Lampiran II Pengumuman Bupati Tana Tidung

Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT LAMARAN

…………………, …… ……………. 2023

KEPADA YTH :
BUPATI TANA TIDUNG
DI -
TIDENG PALE

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : HERLINA, A.Md.Keb. (contoh)
NIK : 1234567890 (contoh)
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : TANA TIDUNG (contoh)
TANGGAL LAHIR : 17 AGUSTUS 1990 (contoh)
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN (contoh)
AGAMA : ISLAM (contoh)
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN (contoh)
IPK : 2,50 (contoh)
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL – BIDAN (contoh)
UNIT KEJA PENEMPATAN : RSUD AKHMAD BERAHIM (contoh)
ALAMAT ASAL (KTP) : ..................................................
ALAMAT SEKARANG : ..................................................
NOMOR TELPON/HP : (021)1234567/ 0812345678910 (contoh)

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT DITERIMA

MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JABATAN FUNGSIONAL
TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN
ANGGARAN 2023.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SCAN DOKUMEN
ASLI YANG DIUNGGAH MELALUI LAMAN HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID/ TERDIRI DARI :
1. PAS FOTO TERBARU;
2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK;
3. SURAT LAMARAN;
4. SURAT PERNYATAAN INSTANSI;
5. IJAZAH ASLI;
6. TRANSKRIP NILAI ASLI;
7. SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN;
8. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR;*
9. SURAT TANDA REGISTRASI (STR);*
10.SURAT KETERANGAN DISABILITAS*
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK TENAGA KESEHATAN PEMERINTAH
KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2023. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

e-Meterai RP. 10.000,00 + tanda tangan

HERLINA, A.Md.Keb. (contoh)

Catatan :
Surat lamaran dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, pada kertas folio
HVS atau diketik menggunakan komputer dan ditandatangani asli dengan e-meterai Rp. 10.000,-
Keterangan:
* Jika Diperlukan/Dipersyaratkan
 Lampiran III Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
FORMAT SURAT Tanggal : 19 September 2023
PERNYATAAN INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia,
dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan
yang dicabut status badan hukumnya;
11. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan
zat adiktif lainnya;
12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi
dalam 3 (tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam
proes pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................, ........................... 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai 10.000 + tanda tangan

( ............................... )
 Lampiran IV Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN

KOP INSTANSI
_____________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan1) :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
Masa Kerja : …….Tahun…...Bulan

Adalah Benar pernah melaksanakan tugas sebagai ………………………………… 2) di

………………………3) terhitung mulai tanggal ………….. sampai tanggal ………….. dan
yang bersangkutan melamar sebagai ……………………4) di ………………5) Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………,……. ……..……….2023

Jabatan …………….. 6)

Stempel
ttd
Unit Kerja

Nama7)

1) Minimal Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur (Non Pemerintah)

2) Jabatan pada saat bekerja
3) Instansi pada saat bekerja
4) Jabatan sesuai formasi yang dilamar
5) Unit Penempatan sesuai formasi yang dilamar
6) Nama Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur (Non Pemerintah)
7) Nama Pimpinan yang bertanda tangan
 Lampiran V Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR (FORMASI

KEBUTUHAN KHUSUS)

KOP INSTANSI
________________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN YANG SAAT INI
MASIH BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
KABUPATEN TANA TIDUNG
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
1)
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Masih aktif paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus melaksanakan tugas
sebagai …………………………………2) di ………………………3) dan yang
4) 5)
bersangkutan melamar sebagai …………………… di ……………… , sampai
dengan surat keterangan ini Saya buat masih bekerja di tempat kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2023
Jabatan …………….. 6)

Stempel ttd
Unit Kerja

Nama7

1) Minimal Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur

(Non Pemerintah)
2) Jabatan pada saat bekerja
3) Instansi pada saat bekerja
4) Jabatan sesuai formasi yang dilamar
5) Unit Penempatan sesuai formasi yang dilamar
6) Nama Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur