LOLAK, 2023

PERIHAL : LAMARAN SELEKSI KEPADA YTH,

PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN Pj. BUPATI BOLAANG MONGONDOW
PERJANJIAN KERJA DI -
DI LINGKUNGAN LOLAK
PEMERINTAH KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW
TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA : *)
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : *)
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN : *)
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT SESUAI KTP :
NOMOR HANDPHONE :

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PEGAWAI

PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JABATAN FUNGSIONAL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW PADA JABATAN ………….

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN SEBAGAI

BERIKUT :
1. PAS FOTO BERWARNA TERBARU LATAR BELAKANG MERAH
2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK
3. IJAZAH
4. TRANSKRIP NILAI
5. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT
6. SURAT PENGALAMAN KERJA
7. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA **)
8. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ***)
9. SURAT KETERANGAN SEHAT DAN SURAT BUKAN PENYANDANG DISABILITAS ****)
10. SERTIFIKAT PROFESI/SERTIFIKAT KOMPETENSI *****)
11. BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN BESAR HARAPAN SAYA AGAR DITERIMA.

HORMAT SAYA

e-Materai
10.000

(NAMA LENGKAP)

KETERANGAN :
*) sesuai yang tertera pada ijazah terakhir
**) bagi pelamar Kriteria Kebutuhan Khusus
***) bagi pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan
****) bagi pelamar Jabatan Fungsional Pemula – Pemadam Kebakaran
*****) bagi pelamar Jabatan Fungsinal Teknis (bila ada)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PERNJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU
PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN
USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

…………… , ………………2023 *)

e-Materai
10.000

(YANG MEMBUAT PERNYATAAN)

KETERANGAN :
*) ISI TEMPAT DAN TANGGAL SESUAI DENGAN WAKTU MEMBUAT PERNYATAAN

CATATAN :
1. SURAT PERNYATAAN DIKETIK
2. DICETAK MENGGUNAKAN KERTAS F4
3. JENIS HURUF BOOKMAN OLD STYLE SIZE 12
CONTOH SURAT PERNYATAAN AKTIF BEKERJA

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
INSTANSI :

DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :

NAMA :
NIK :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
UNIT KERJA :

1. TELAH BEKERJA PADA ……………….. SEBAGAI …………………………..………

SELAMA …….. TAHUN …… BULAN TERHITUNG MULAI TANGGAL ………….
SAMPAI DENGAN SAAT INI MELAKSANAKAN TUGAS SECARA NYATA DAN SAH
SECARA TERUS MENERUS;
2. DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWABNYA SEBAGAI TENAGA
HONORER TELAH MENUNJUKAN DISIPLIN DAN INTEGRITAS YANG TINGGI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

…………… , ………………2023

YANG MENERANGKAN
KEPALA……………

CAP BASAH

………………………………………
NIP.
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA
INSTANSI PEMERINTAH

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
INSTANSI :

DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :

NAMA :
NIK :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
UNIT KERJA :

TELAH BEKERJA PADA …………………..…. SEBAGAI ……………………………

SELAMA…….. TAHUN …… BULAN, TERHITUNG MULAI TANGGAL …………. SAMPAI
DENGAN ………….., DAN MEMILIKI KINERJA YANG BAIK

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

…………… , ………………2023

YANG MENERANGKAN
KEPALA………….

CAP BASAH

………………………………………
NIP.
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA
PERUSAHAAN SWASTA/BUMN/BUMD/PERUSAHAAN LAINNYA

KOP PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
JABATAN :
NAMA PERUSAHAAN :

DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :

NAMA :
NIK :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :

TELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI ……………. SELAMA ………

(TAHUN/BULAN) TERHITUNG MULAI TANGGAL …………. SAMPAI DENGAN TANGGAL
………….., DAN MEMILIKI KINERJA YANG BAIK

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

…………… , ………………2023

YANG MENERANGKAN
KEPALA/DIREKTUR/PIMPINAN

CAP BASAH

………………………………………

CATATAN :
1. DAPAT JUGA MENGIKUTI FORMAT SURAT PENGALAMAN KERJA DARI PERUSAHAAN
SWASTA/BUMN/BUMD/PERUSAHAAN LAINNYA