FORMAT SURAT PERMOHONAN BAKAL CALON YANG DITULIS TANGAN

............, ...... JANUARI 2023

PRIHAL : PERMOHONAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON PERANGKAT DESA KEPADA :
YTH. KEPALA DESA ..................
MELALUI KETUA PANITIA
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
PERANGKAT DESA ..................
DI- TEMPAT

SEHUBUNGAN DENGAN TELAH DIBUKANYA LOWONGAN JABATAN PERANGKAT

DESA ................... KECAMATAN RUPIT KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA DALAM RANGKA
PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA ..................... DI TAHUN 2023, SAYA YANG
BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA / NIK : .........................................

TEMPAT, TGL LAHIR : .........................................
PENDIDIKAN : .........................................
JENIS KELAMIN : .........................................
PEKERJAAN : .........................................
AGAMA : .........................................
ALAMAT TMPT TINGGAL : .........................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI BAKAL CALON PERANGKAT

DESA ................. KECAMATAN RUPIT KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA PADA PELAKSANAAN
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN UNTUK PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA TAHUN 2023.

SAYA ATAS NAMA TERSEBUT DIATAS DENGAN INI MENCALONKAN DIRI SEBAGAI .......................
DESA ..................... KECAMATAN RUPIT KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA. ADAPUN SEBAGAI
PERTIMBANGANNYA SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT PERNYATAAN, sebagaimana ketentuan Pasal 7 ayat (6) huruf a.1, a.2, a.3, a.4, a.5,
a.6, a.7 a.8 dan a.9 Peraturan Bupati Musi Rawas Utara Nomor 64 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pelaksanaan Penjaringan, Penyaringan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa di Kabupaten Musi Rawas Utara.
2. FOTOKOPI/SALINAN IJAZAH PALING RENDAH SEKOLAH MENENGAH UMUM/ SEKOLAH
MENENGAH ATAS/ SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ATAU SEDERAJAT YANG DILEGALISIR
PEJABAT BERWENANG;
3. FOTOKOPI/SALINAN AKTA KELAHIRAN ATAU SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR YANG
DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG;
4. FOTOKOPI/SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK YANG DILEGALISASI OLEH
INSTANSI/PEJABAT YANG BERWENANG;
5. SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL PALING KURANG 1 (SATU) TAHUN SEBELUM
PENDAFTARAN DARI KEPALA DESA SETEMPAT MELALUI RUKUN TETANGGA/ RUKUN WARGA;
6. FOTOKOPI/SALINAN KARTU KELUARGA YANG DILEGALISASI OLEH INSTANSI/PEJABAT YANG
BERWENANG;
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DIKELUARKAN OLEH KEPOLISIAN
SETEMPAT;
8. SURAT KETERANGAN KESEHATAN YANG DIKELUARKAN OLEH DOKTER PEMERINTAH YANG
MENERANGKAN BAHWA YANG BERSANGKUTAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
9. PAS FOTO BERWARNA DENGAN UKURAN 4X6 CENTIMETER:
10. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
11. SURAT PERNYATAAN DARI KEPALA DESA BAHWA TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA
DENGAN KEPALA DESA DAN ISTERI/ SUAMINYA SAMPAI DENGAN DERAJAT PERTAMA BAIK
KE ATAS, KE BAWAH MAUPUN KE SAMPING;
12. SURAT PERNYATAAN, sebagaimana ketentuan Pasal 37 Peraturan Daerah Kabupaten Musi
Rawas Utara Nomor 16 Tahun 2017 Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Utara Nomor
16 Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di Kabupaten Musi
Rawas Utara dan ketentuan Pasal 23 huruf g, h dan i Peraturan Bupati Musi Rawas Utara
Nomor 64 Tahun 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan Penjaringan, Penyaringan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di Kabupaten Musi Rawas Utara.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, BESAR HARAPAN SAYA

JIKA DAPAT DITERUSKAN MENJADI PERANGKAT DESA KHUSUSNYA SEBAGAI..........................
DESA .................... KECAMATAN RUPIT KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA DI TAHUN 2023.
ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMAKASIH.

PEMOHON,
PERANGKAT DESA ................................

MATERAI
RP.10.000,-

......................................