SURAT PERNYATAAN

(calon Sekdes, Kaur dan Kasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama/ NIK : ...........................................................
- Tempat Tgl Lahir : ...........................................................
- PendidikanTerakhir : ...........................................................
- Jenis Kelamin : ...........................................................
- Pekerjaan : ...........................................................
- Agama : ...........................................................
- Alamat Tmpt Tinggal : ...........................................................

Berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (6) Peraturan Bupati Musi Rawas Utara Nomor 64 Tahun 2016
tentang Pedoman Pelaksanaan Penjaringan, Penyaringan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa di Kabupaten Musi Rawas Utara.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama dan keyakinan yang
saya anut, (huruf a.1)
2. Saya akan selalu setia dan taat serta memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, (huruf a.2)
3. Saya sanggup berbuat baik, jujur dan adil dalam melaksanakan kebijakan dan mengambil
keputusan, (huruf a.3)
4. Saya tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman
percobaan, (huruf a.4)
5. Saya tidak sedang berstatus tersangkah atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara selama 5 (lima) tahun, (huruf a.5)
6. Saya tidak perna dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, (huruf a.6)
7. Saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan lama, apa bila diangkat dalam jabatan baru
dan apabila saya tidak mau mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk digugurkan oleh
Panitia Pelaksanaan Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa dan saya tidak akan
menuntut dan tidak akan melakukan upaya Hukum dalam bentuk apapun, (huruf a.7)
8. Saya akan bertempat tinggal dan menetap di wilayah desa setempat apabila saya terpilih
dan dilantik menjadi Perangkat Desa dan Apabila saya terbukti tidak sanggup melakukan hal
tersebut maka saya bersedia untuk dituntut dan diberhentikan serta diproses secara Hukum
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, (huruf a.8)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam rangka untuk memenuhi persyaratan calon
Perangkat Desa ..................... Kecamatan Rupit, serta akan saya pertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

......................, .......... FEBRUARI 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
BAKAL CALON PERANGKAT DESA
DESA ........................ KECAMATAN RUPIT

materai
10.000,-

................................
 SURAT PERNYATAAN
(calon Kadus)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama/ NIK : ...........................................................
- Tempat Tgl Lahir : ...........................................................
- PendidikanTerakhir : ...........................................................
- Jenis Kelamin : ...........................................................
- Pekerjaan : ...........................................................
- Agama : ...........................................................
- Alamat Tmpt Tinggal : ...........................................................

Berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (6) Peraturan Bupati Musi Rawas Utara Nomor 64 Tahun 2016
tentang Pedoman Pelaksanaan Penjaringan, Penyaringan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa di Kabupaten Musi Rawas Utara.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama dan keyakinan yang
saya anut, (huruf a.1)
2. Saya akan selalu setia dan taat serta memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, (huruf a.2)
3. Saya sanggup berbuat baik, jujur dan adil dalam melaksanakan kebijakan dan mengambil
keputusan, (huruf a.3)
4. Saya tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman
percobaan, (huruf a.4)
5. Saya tidak sedang berstatus tersangkah atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara selama 5 (lima) tahun, (huruf a.5)
6. Saya tidak perna dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, (huruf a.6)
7. Saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan lama, apa bila diangkat dalam jabatan baru
dan apabila saya tidak mau mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk digugurkan oleh
Panitia Pelaksanaan Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa dan saya tidak akan
menuntut dan tidak akan melakukan upaya Hukum dalam bentuk apapun, (huruf a.7)
8. Saya akan bertempat tinggal dan menetap di wilayah kerja saya selaku kepala dusun apabila
saya terpilih dan dilantik menjadi Perangkat Desa dan Apabila saya terbukti tidak sanggup
melakukan hal tersebut maka saya bersedia untuk dituntut dan diberhentikan serta diproses
secara Hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, (huruf a.9)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam rangka untuk memenuhi persyaratan calon
Perangkat Desa ..................... Kecamatan Rupit, serta akan saya pertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

......................, .......... FEBRUARI 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
BAKAL CALON PERANGKAT DESA
DESA ........................ KECAMATAN RUPIT

materai
10.000,-

................................