Rubei, ……………........

Perihal : Permohonan menjadi Kepada

Perangkat Desa . Yth. Ketua Panitia Penjaringan
Perangkat Desa Rubei
Di
………………………….

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk menjadi

Perangkat Desa Sikan Kecamatan Montallat Kabupaten Barito Utara.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia,
dilegalisir Pejabat yang berwenang atau surat keterangan keabsahan Kartu
Tanda Penduduk dengan Kewarganegaraan Indonesia yang diterbitkan
oleh Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan;
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang-Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
4. Surat pernyataan mampu mengoperasionalkan komputer;
5. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukum pidana penjara dan
bebas dari penyalahgunaan Narkotika;
6. Foto copy ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau Surat Keterangan
dari pejabat yang berwenang;
7. Foto copy akta kelahiran, dilegalisir Pejabat yang berwenang;
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Umum
Daerah atau Puskesmas;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia resor setempat;
10. Surat izin dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang
berasal dari Pegawai Negeri Sipil, TNI, Polri, Pegawai BUMN atau BUMD;
11. Surat izin dari Camat atas nama Bupati yang menyatakan non aktif
sebagai anggota BPD selama proses pencalonan Perangkat Desa;

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai
6.000,-

…………………......…..
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Rubei, ...................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................/.........................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Rubei , ....................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu

mengoperasikan komputer minimal untuk program MS. Word dan MS. Excell.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Rubei, .......................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir/Usia : ....................................................... / ........ tahun
Alamat : ..............................................................................
RT / RW : ...... / ......
Desa : ...............................................
Kecamatan : ...............................................
Kabupaten :
Nomor HP/WA : ...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
2. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa Rubei Kecamatan
Montallat Kabupaten Barito Utara.

Rubei ........................2020
Yang membuat pernyataan,

(............................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan