DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILU (PANWASLU) KECAMATAN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin : ……………….
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………….
4. Usia : ………………..
5. Pekerjaan/Jabatan : …………..
6. Agama : ……………….
7. Alamat a. ……
b. Nama Istri
8. Status Perkawinan :

9. Riwayat Pendidikan : a. ……………

b. …………….
c. ………………
d. …………………
e. ……………………

10. Pengalaman pekerjaan : a. …………………..

b. ……………….
c. …………………………
d. dst

11. Pengalaman Kepemiluan : a. ………………….

b. ……………………
c. ……………………..
d. dst

12. Pengalan Organisasi : ………………………….

13. Penghargaan Yang Pernah : a. …………….

Diperoleh terkait kepemiluan b. ………………
(jika ada dan disertai c. …………………
fotokopi bukti-bukti. d. dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon anggota Panwaslu Kecamatan.

Dibuat di :

Pada Tanggal : Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000
 (……………………………… )
NB:
1. Usia Minimal 25 Tahun
2. Berkas Pendaftaran di bawa langsung oleh pendaftar
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, Dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000

(……………………………)
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pemimpin Pusat/Wilayah/daerah/Cabang .................*) Partai ......................

menerangkan bahwa:

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ......................................................................
Usia : ......................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai................. yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai ......................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung
sejak tanggal .......... Bulan ................ Tahun ............
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu)
Kecamatan...............................*)

Dibuat di : ....................................
Pada tanggal : ....................................
Yang membuat keterangan,

TANDA TANGAN DAN CAP

Matrai 1000

(..........................................................)
NAMA PIMPINAN PARTAI POLITIK
 SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu)
Kecamatan berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu
(Panwaslu) Kecamatan Nomor : tanggal .. Agustus 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi Anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA
TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILU (PANWASLU)
KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
KEPENGURUSAN ORMAS YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK
BERBADAN HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA
PANITIA PENGAWAS PEMILU (PANWASLU) KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN
APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG
MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN
BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri jabatan politik, jabatan
di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon yang
sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000
 (……………………………..)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai Calon Anggota Panitia Pengawas
Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000
 (……………………………..)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN
SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000
 (……………………………)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon anggota Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :

Pada Tanggal : 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 1000
(………………………………)