SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :...........................................................................................................
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya beragama ……………… dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa dengan menjalankan perintahnya dan menjauhi larangannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

…………………………, ……………………..…………………. 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

...................................................................................

SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan balon perangkat desa 2020.doc

 SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :...........................................................................................................
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………..…………………. 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

..........................................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Surat pernyataan balon perangkat desa 2020.doc

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :...........................................................................................................
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

…………………………, ……………………..…………………. 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

..........................................................................

Surat pernyataan balon perangkat desa 2020.doc

 SURAT PERNYATAAN
PERNAH DIPENJARA DIATAS 5 (LIMA) TAHUN dan TIDAK SEDANG
MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :...........................................................................................................
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

1. pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
2. telah selesai menjalani pidana penjara ....... (...........................) tahun yang lalu dan telah
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa saya pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………..…………………. 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

..........................................................................

SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan balon perangkat desa 2020.doc

SANGGUP BERDOMISILI DI DESA MOJODESO SELAMA MENJABAT SEBAGAI
PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :...........................................................................................................
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup berdomisili di Desa Mojodeso

Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro selama saya menjabat sebagai perangkat desa Desa
Mojodeso Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai perangkat desa dan sanggup dituntut
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………, ……………………..…………………. 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

..........................................................................

SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan balon perangkat desa 2020.doc

 TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN SEBAGAI
CALON PERANGKAT DESA DAN BERSEDIA DIANGKAT MENJADI
PERANGKAT DESA MOJODESO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :...........................................................................................................
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalamproses penjaringan dan penyaringan

perangkat desa Mojodeso apabila memenuhi syarat administrasi, maka saya bersedia
ditetapkan sebagaicalon perangkat desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon perangkat desa serta bersedia diangkat sebagai perangkat desa mojodeso setelah
lulus seleksi oleh Panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa Mojodeso
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………, ……………………..…………………. 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

..........................................................................

Surat pernyataan balon perangkat desa 2020.doc