Format Surat Pernyataan

Bertaqwa Kepada Tuhan YME

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

..........., .............................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

...........................................
 Format Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan
Pancasila, Melaksanakan UUD 1945, serta Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
..........., .............................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

...........................................
 Format Surat Pernyataan Bersedia Bertempat
Tinggal di Desa Setempat dan / atau di Dusun
Setempat jika diangkat menjadi Perangkat Desa

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT DAN / ATAU DI DUSUN
SETEMPAT JIKA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di desa

setempat dan / atau di dusun setempat jika diangkat menjadi Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
..........., .............................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

...........................................