SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................

Tempat / tgl Lahir : ............................................................................

No. KTP ( NIK ) : ............................................................................

Alamat Rumah :…………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan dan /atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainya seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Reprublik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan /atau ternyata di kemudian hari
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapa pun juga.

……………, …………./…………………/……….

Yang Menyatakan

Materai Rp.6.000

(................................)
 SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................

Tempat / tgl Lahir : ............................................................................

No. KTP ( NIK ) : ............................................................................

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………

Alamat Rumah : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan mengulangi mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika,
psikotropika dan zat adiktif lainnya.
2. Jika di kemudian hari terbukti mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman
keras,natkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya, saya bersedia dikeluarkan dari perusahaan
CV.CITRA KARYA PRADANA dimana saya bekerja.
3. Saya menerima jika Perusahaan CV.CITA KARYA PRADANA tidak mengeluarkan hak-hak saya
sebagai karyawan selama saya bekerja seperti : gaji maupun hak tunjangan pesangon lainnya.
4. Bila mana saya melakukan perbuatan melanggar hukum yang berlaku di Indonesia di luar kantor
maupun di luar jam kerja sebagai karyawan CV.CITA KARYA PRADANA maka Perusahaan tidak
bertanggung jawab atas perbuatan saya.
5. Dalam hal ini yang menyangkut pelanggaran hukum seperti poin nomor 4 perusahaan berhak
melaporkan saya ke pihak berwajib untuk mengikuti proses hukum sesuai UUD yang berlaku di
Indonesia

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
……………, …………./…………………/……….

Yang Menyatakan

Materai Rp.6.000

(................................)