SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini _____________, tanggal _______________________, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _________________________________________
Tempat / tanggal lahir : _________________________________________
Nomor KTP : _________________________________________
Jabatan : ADMIN / DRIVER / KOLEKTOR / HELPER
Unit kerja : _________________________________________
Mulai bekerja : _________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Terkait dengan tugas dan jabatan saya, dengan ini saya memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya mengajukan lamaran pekerjaan kepada perusahaan CV. Firma Jaya Utama / CV. Cita
Karya Pradana / CV. Prima Jaya Makmur atas keinginan sendiri tanpa dorongan dari pihak manapun.
2. Saya telah diberikan pelatihan materi pengembangan diri dan prosedur operasional perusahaan,
untuk menunjang pelaksanaan tugas-tugas saya.
3. Saya telah memahami aturan kerja dan ketentuan disiplin dalam melaksanakan tugas harian.
4. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap aturan kerja dan disiplin, sehingga
menimbulkan resiko kerugian perusahaan baik kerugian financial (mengambil uang perusahaan
secara illegal), kerusakan/kehilangan fasilitas dan inventaris perusahaan, maupun kerugian non
financial (merugikan nama baik perusahaan), maka saya bersedia menerima sanksi berupa
mengganti nilai kerugian dan proses sesuai hukum yang berlaku.
5. Terkait dengan isi point 4, maka saya bersedia menerima pemutusan hubungan kerja secara
sepihak oleh perusahaan tanpa pemberian uang pesangon atau insentif lainnya selama saya
menjadi mitra kerja perusahaan.
6. Saya siap bertanggung jawab secara pribadi dengan mengembalikan nilai kerugian jika terbukti
telah melakukan tindakan atau perilaku yang menyimpang dari ketentuan perusahaan.
7. Jika terdapat perbedaan pendapat yang terkait dengan pelaksanaan hubungan kemitraan saya
dengan perusahaan, maka akan diselesaikan dengan musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan & nama lengkap