SURAT PERNYATAAN

Nama : _________________________________________________________

Jabatan : _________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________

Tlp / Hp :__________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa sebagai Pelamar Baru di PT. Karunia Berkah Samodra, Saya
akan taat dan patuh pada peraturan-peraturan Perusahaan dan Hukum yang berlaku di Indonesia
maupun di Negara dimana Perusahaan menempatkan saya bekerja :
1. Saya sadar bahwa saya adalah sebagai Pelaut Kontrak yang mengikatkan diri hanya untuk
Kontrak Kerja Selama Enam Bulan di PT. Karunia Berkah Samodra.
2. Saya mengikatkan diri baik waktu sekarang maupun diwaktu yang akan datang untuk
tidak mengajukan tuntutan apapun dan dimanapun dengan dalih apapun kepada PT.
Karunia Berkah Samodra . Dan tuntutan melalui Depnakertrans , P4D, P4P . Jika kemudian
hari saya ternyata melanggar Peraturan Perusahaan dan Hukum yang berlaku dimana saya
ditempatkan , maka semua semua resiko yang timbul akan menjadi tanggung jawab saya
pribadi.
3. Hal-hal yang berkenaan dengan masalah Pajak akan di tanggung oleh saya pribadi dan
langsung dipotong pada setiap bulannya
4. Bahwa semua Dokumen / Sertifikat Kepelautan yang saya miliki adalah ASLI . Apabila
terbukti Dokumen /Sertifikat Kepelautan tersebut PALSU , dan tidak tercantum di dalam
Situs Internet Ditjen Deperla www.pelaut.go.id , Maka PT Pelayaran Kebon Asrinusa
menolak dan tidak melanjutkan semua proses yang berhubungan dengan keberangkatan
( Sign On ) . Saya juga bersedia menanggung segala biaya yang timbul jika ternyata ke
absahan Dokumen / Sertifikat kepelautan saya PALSU . Dan Perusahaan dapat
menurunkan pelaut seketika itu juga dan biaya – biaya yang akan timbul akan di bebankan
oleh pelaut dan diproces sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
5. Saya menerima masa percobaan 6 bulan yang ditetapkan oleh Perusahaan dan apabila saya
mengundurkan diri sebelum masa percobaan 6 bulan terhitung Tanggal Mutasi ke kapal ,
maka semua biaya yang telah dikeluarkan Perusahaan akan saya pertanggung jawabkan :
Medical Check Up , Pengurusan PKL ( Sijil ) , yaitu dengan memotong langsung dari
Gaji .
6. Bahwa saya berjanji akan bekerja dengan baik dan penuh tanggung jawab dengan semangat
yang tinggi dan menjunjung tinggi nama baik Perusahaan .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun juga.

Jakarta , …………………..
Yang membuat pernyataan ,

Meterai 6000

Nama :