HQP-PFF-024

(Untuk Kepemilikan Tunggal)

REPUBLIK FILIPINA)
________________ )SS.

SURAT KETERANGAN USAHA

Saya , _______________________________ ., cukup umur, Filipina, menikah, dan penduduk

__________________________________________________, menggulingkan dan menyatakan
bahwa:

1. Saya adalah pemilik terdaftar dari suatu pendirian yang melakukan bisnis sebagai
________________________________
berlokasi________________________________

2. (Nama Perusahaan) gagal mengumpulkan pertanggungan (Periode) yang melanggar

"Hukum Reksa Dana Pembangunan Rumah tahun 1980" (PO 1752) dan "Hukum
Reksa Dana Pembangunan Rumah tahun 2009" (RA 9679).

3. Bahwa informasi dan pernyataan yang dinyatakan dalam Daftar Gaji, Daftar
Karyawan dengan Unremitted Membership Contributions (MC) dan dokumen lain
yang saya serahkan ke Pag-IBIG Fund adalah benar dan benar.

4. Bahwa saya dengan ini berjanji untuk mematuhi syarat dan ketentuan dari rencana
pembayaran yang saya kirimkan dan disetujui oleh Pag-IBIG Fund.

5. Bahwa dalam hal anggota Pag-IBIG atau ahli warisnya yang sah mengajukan
permohonan klaim atas terjadinya salah satu alasan penghentian keanggotaan
yang diatur dalam RA 9679, selama jangka waktu rencana pembayaran yang
disetujui dari (Perusahaan Nama ) , saya, sebagai pemilik terdaftar dan dalam
kapasitas pribadi saya dengan ini berjanji untuk membayar di muka apa yang
menjadi hak anggota dan mengirimkannya ke Dana Pag-IBIG.

6. Usaha yang dinyatakan di sini dibuat dengan pengertian bahwa setiap

pelanggaran terhadap rencana pembayaran yang disetujui atau pemalsuan atau
pernyataan yang keliru dalam informasi/pernyataan yang saya buat atau dalam
dokumen yang saya serahkan ke Dana Pag-IBIG akan mengakibatkan penghentian
otomatis rencana pembayaran dan pengenaan kembali semua hukuman dimaafkan.
Pag-IBIG Fund juga akan mengajukan tuntutan pidana dan/atau perdata terhadap
saya.

7. Sebagai pemilik terdaftar dan dalam kapasitas pribadi saya, saya dengan ini berjanji
untuk membayar 5% dari total penilaian sesuai dengan Surat Edaran Departemen
Kehakiman 42, tanggal 14 September 2004, sesuai dengan RA 9279 termasuk jumlah
yang mungkin jatuh tempo, tanpa mengurangi tindakan apa pun, pidana atau perdata
yang mungkin diambil Dana Pag-IBIG terhadap saya jika tidak mematuhi salah satu
syarat dan ketentuan dari usaha ini.
 8. Saya melaksanakan usaha ini untuk membuktikan kebenaran dari hal-hal di atas dan
untuk
apapun tujuan hukum ini dapat melayani.

SEBAGAI KESAKSIAN, dengan ini saya membubuhkan tanda tangan saya pada _____ hari
____________ , di _____________________ .

____________________
Afgan

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH sebelum saya ini hari__________, oleh

_______________, yang telah membuktikan kepada saya identitasnya secara memuaskan
melalui ____________________ sah __________________, bahwa dia adalah orang yang
sama yang secara pribadi menandatangani di hadapan saya Affidavit of Undertaking
sebelumnya dan mengakui bahwa dia melakukan hal yang sama.

NOTARIS

Dokter. TIDAK..
Nomor halaman
Buku No.
Seri 2012