Tanggal :

Perhatian :

PERNYATAAN TERSUMPAH

Saya, <Nama Pemohon>, cukup umur, lahir di Kota <Tempat Lahir>, Republik Filipina , pada
<Tanggal Lahir>, dan saat ini berdomisili di <Alamat Rumah Sekarang>, dengan ini bersumpah
dan menggulingkan bahwa saya memperoleh penghasilan saya semata-mata dari kompensasi
saya sebagai Overseas Filipino Worker (OFW) dan menerima kompensasi tersebut dari <Nama
Perusahaan> dan berlokasi di <alamat Perusahaan>. Dengan demikian, saya tidak diharuskan
untuk mengajukan Surat Pemberitahuan Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi.

Saya lebih lanjut menyatakan bahwa pada hari yang sama dengan pelaksanaan PERNYATAAN
SUMPAH ini, saya secara sah dan benar menyerahkan < Kontrak/COE > tertanggal <Tanggal
Dokumen> dan <kartu POEA/visa kerja/salinan paspor dll>, yang mendukung pekerjaan saya di
<Nama Perusahaan> sebagai OFW, salinan yang benar dan akurat dilampirkan bersama ini.

Sebagai kesaksiannya, saya telah meletakkan tangan saya pada ___ hari _________ ini di __________.

<Tanda Tangan>
<Nama>
Afgan

BERLANGGANAN DAN SUMPAH KEPADA saya pada ___ hari ini ________ 2007, affiant
memamerkan di hadapan saya (jenis ID negara bagian) No. _______ yang dikeluarkan pada ________ di
_________.

Nomor Dok.
Nomor halaman
Buku No.
Seri tahun 2007.