Bahwa saya, Juan Tamad, cukup umur, Filipina, dan penduduk _____________________,
Filipina; dengan ini menunjuk, nama dan merupakan ______________________, usia hukum,
lajang dan penduduk _________________________, Filipina, untuk menjadi pengacara saya yang
sebenarnya dan sah, untuk saya dan atas nama saya, tempat dan pengganti, untuk
melakukan dan melaksanakan semua atau salah satu dari tindakan, perbuatan dan hal-hal
berikut ini, yaitu:
SEBAGAI KESAKSIAN , kami telah membubuhkan tanda tangan saya pada ___ hari ini
__________________ 2021 di Kota Cagayan de Oro.
Juan Tamad
Kepala sekolah
DITANDATANGANI DI HADIRNYA
_____________________________________________ ______________________________________________
PENGAKUAN
Republik Filipina }
Kota Cagayan de Oro } SS
SAKSIKAN TANGAN SAYA DAN SEGEL pada tanggal dan tempat yang tertulis di
atas.
Dokter. TIDAK. ___
Nomor Halaman ___
Nomor Buku ___
Seri 2021.