REPUBLIK FILIPINA }

KOTA ____________ } SS
x-----------------------------------------------x

SURAT PERNYATAAN KONTRAKTOR

BERKAITAN DENGAN TENAGA KERJA DAN BAHAN

Saya, ____________ cukup umur, menikah, warga negara Filipina,

bertempat tinggal di _______________y, setelah bersumpah sesuai
dengan hukum, dengan ini mengundurkan diri dan mengatakan BAHWA:

1. Saya pemilik _______, dengan alamat Kantor di _____;

2. Saya adalah kontraktor dalam proyek dengan __________

khususnya _____________;

3. Saya menyatakan bahwa semua pekerja, pekerja, dan staf yang

dipekerjakan untuk melaksanakan pekerjaan berdasarkan kontrak
tersebut di atas telah dibayar upah sesuai dengan standar yang
disyaratkan oleh undang-undang;

4. Saya selanjutnya menyatakan bahwa semua bahan yang dibeli

dan digunakan untuk penyelesaian proyek ini telah diselesaikan dan
dibayar seluruhnya;

5. Saya melaksanakan pernyataan tertulis ini sebagai persyaratan

pelepasan pembayaran tagihan kemajuan akhir kontrak;

6. Saya menyatakan kebenaran pernyataan-pernyataan di atas dan

untuk maksud dan tujuan hukum apa pun pernyataan ini ;

SEBAGAI BUKTI, dengan ini saya membubuhkan tanda tangan

saya pada hari __________ di ________________.

___________
Afiliasi
PENGENAL: __________

SUDAH BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH dihadapan saya pada

hari _____ tahun ____________ ini, pada tanggal __________ oleh
affiant yang dikenal sendiri oleh Notaris yang bertanda tangan di bawah
ini.

Dokter. TIDAK. Notaris

Nomor Halaman.
Nomor Buku.
Seri tahun 2021