REPUBLIK FILIPINA)

______________ ) SS

SURAT PERNYATAAN DARI SATU ORANG YANG SAMA

Saya, _______________________________________________, cukup umur,

Filipina, dengan alamat tempat tinggal di ________________________________________,
setelah bersumpah sesuai dengan hukum, dengan ini menyatakan dan menyatakan
bahwa:

1. Saya telah dikenal dengan nama ____________________________________

dan telah terbiasa menggunakan yang sama dalam catatan, transaksi, dan
komunikasi pribadi dan resmi saya, seperti yang ditunjukkan oleh berikut ini:

a. Paspor Filipina No. _________________ dikeluarkan oleh Departemen

Luar Negeri pada __________________, salinan yang dilampirkan sebagai
Lampiran “A” ;

b. Sertifikat Keanggotaan dalam Pengacara Filipina yang dikeluarkan oleh

Kantor Pengacara Percaya Mahkamah Agung Filipina pada
___________________, salinannya dilampirkan sebagai Lampiran “B” ;
Dan

c. Surat Izin Mengemudi No. ________________________ yang diterbitkan

oleh Kantor Perhubungan Darat pada tanggal
_________________________, yang salinannya dilampirkan sebagai
Lampiran “C” .

2. Nama saya dicatat sebagai _______________________________ pada Akte

Kelahiran saya yang terdaftar di Catatan Sipil Lokal di _______________, salinan
yang disahkan oleh Otoritas Statistik Filipina dilampirkan sebagai Lampiran “D”
.

3. Baik nama _____________________________ dan

________________________________________ mengacu pada satu dan orang
yang sama, Affiant di sini.

4. Saya melaksanakan affidavit ini untuk membuktikan kebenaran hal

tersebut di atas dan untuk tujuan hukum apa pun yang dapat dilayaninya.

SEBAGAI KESAKSIAN , dengan ini saya membubuhkan tanda tangan saya

pada ___ hari ________ 2019 di ________.

_________________________________
Afgan
 BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH, sebelum saya pada __ hari ini
__________ 2019 di _____________, affiant memamerkan kepada saya
________________________________________ miliknya yang diterbitkan pada
_____________________ di _____________________.

Dokter. TIDAK. ;
Nomor halaman ;
Buku No. ;
Seri 2019.