BERITA ACARA

SERAH TERIMA HIBAH BERUPA UANG

Nomor: ________________

Pada hari ini _____, tanggal _______ bulan _____ tahun _______ (00 - 00 - 2020) oleh dan
di antara pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

I. ______________, pemilik Nomor Induk Kependudukan ________________, yang

beralamat di ______________ RT ____ RW ____, Kelurahan ___________,
Kecamatan __________, Kota ____________, Provinsi __________. dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pribadi. Yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;

II. _____________ suatu Perkumpulan berbadan hukum yang berkedudukan di Jalan

_____________________, dalam hal ini diwakili oleh ____________ selaku
Ketua/Pengurus, sehingga berhak untuk dan atas nama Perkumpulan. Yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ________ untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan pihak kedua secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut PARA
PIHAK, bersepakat untuk mengadakan serah terima hibah sesuai perjanjian hibah
nomor_____________ tanggal ___________ senilai _____________ yang ditanda tangani
oleh __________ dan ____________ sebagaimana dijelaskan sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA menyatakan telah memberikan hibah berupa Uang Sebesar Rp.
_______________ (_____).
b. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hibah berupa Uang Sebesar Rp.
_______________ (_____).
c. Pengelolaan dan penggunaan atas penyerahan hibah uang sebagaimana dalam
Berita Acara Serah Terima ini menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA.
d. Bukti-bukti/kuitansi atau bukti transfer atas pemberian hibah di lampirkan dalam
berita acara serah terima ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan dapat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(____________________________) (____________________________)
Lampiran

Berita Acara Serah Terima Hibah Berupa Barang Nomor : ________________

BUKTI PENYERAHAN UANG