SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DI LOKASI PENUGASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan akhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Fasilitator Pemberdayaan Rumah Layak Huni, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di
lokasi penugasan yang telah ditetapkan Dinas Perumahan dana Permukiman Provinsi NTB.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Dinas Perumahan dana Permukiman Provinsi NTB.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 7 Februari 2020

Yang membuat pernyataan