Hal : Lamaran CASN BKKBN TA.

2021 Laworo, 14 Juli 2021

Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN Tahun 2021
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : IBRAHIM BAKRI, A.MK
Tempat/Tanggal Lahir : Raha, 08 Agustus 1983
Pendidikan/ Program studi : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil Penyuluh Keluarga Berencana
Lokasi yang dilamar : Sulawesi Tenggara
Jenis Formasi : Formasi PPPK
Nomor Telp/HP : 0852 4170 4500
Alamat Email : Ibrahimbakri1983@gmail.com
Alamat (sesuai KTP) : Desa Lakalamba Kec. Sawerigadi
Kab. Muna Barat
Dengan ini melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021
untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah
pada SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih
berlaku (asli);
2. Ijazah (asli);
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas Foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli);
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keputusan/Surat Tugas Penyuluhan KB yang ditetapkan sekurang-
kurangnya oleh Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana di wilayah setempat (asli/fotokopi legalisir).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASN BKKBN Tahun Anggaran
2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

IBRAHIM BAKRI, A.MK

 SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: IBRAHIM BAKRI, A.MK
: Raha, 08 Agustus 1983
: 7403110808830002
: Islam
: D-III Keperawatan
: Desa Lakalamba Kec. Sawerigadi
Kab. Muna Barat
: 0852 4170 4500

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
dan
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, 14 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

IBRAHIM BAKRI, A.MK

 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBRAHIM BAKRI, A.MK

Tempat/ Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: Raha, 08 Agustus 1983
: 7403110808830002
: Islam
: D-III Keperawatan
: Desa Lakalamba Kec. Sawerigadi
Kab. Muna Barat
: 0852 4170 4500

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan
terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi

yang telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan
ketentuan yang berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk
dibatalkan kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan
aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, 14 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

IBRAHIM BAKRI, A.MK

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KELUARGA BERENCANA
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN& PERLINDUNGAN ANAK
Alamat : Jl. Ring Road Desa Guali Kec. Kusambi

SURAT PERNYATAAN III

MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN, PELAYANAN,
PENGGERAKAN, DAN PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBANGUNAN
KELUARGA, KEPENDUDUKAN, DAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. HIDAYAT, S.Kep

NIP : 19640505 198703 1 016
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I / Gol. IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kab. Muna Barat
Instansi : Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindumgan Anak Kab. Muna Barat

Menyatakan bahwa:
Nama : IBRAHIM BAKRI, A.MK
Jabatan : PLKB NON PNS
Unit kerja : Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindumgan Anak Kab. Muna Barat

Telah melaksanakan tugas di bidang Penyuluhan, Pelayanan, Penggerakan, dan

Pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga
Berencana paling kurang 3 (tiga) tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas
berikut:

NO JABATAN NO. SK/ST*) MASA TUGAS

1 PLKB NON PNS 09/2018 Januari s/d desember
2 PLKB NON PNS 10/2019 Januari s/d desember
3 PLKB NON PNS 04/2020 Januari s/d desember
4 PLKB NON PNS 01.II/2021 Januari s/d desember
*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo,14 Juli 2021

Kepala DPPKBPPPA Kab. Muna barat

Ns. HIDAYAT, S.Kep

Pembina Tk.I / Gol. IV/b
NIP. 19681231 198803 2 046