PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa Telp. (0405) - 21065 Kolaka 93517

Kolaka, 23 April 2014

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Kepala Balai Besar Pelaksanaan
Perihal : Permohonan izin Pembangunan Jalan Dan Jembatan Wilayah VI
Duicker Plat Beton &Box Di –
Culvert Makassar
Jalan Nasional

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. H. Abbas, MM
Jabatan : Plt. Kepala Dinas PU Kab. Kolaka
Pemerintah : Kabupaten Kolaka
Alamat : Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa
Dalam rangka mengantisipasi terjadinya genangan pada jalan pramuka yang disebabkan
besarnya debit air dari jalan pahlawan pada akhir-akhir ini menjadi keluhan serta mengganggu
aktifitas masyarakat.
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembangunan Box Culvert 1 unit dan
Duicker Plat Beton 1 unit pada ruas jalan pramuka kabupaten kolaka provinsi sulawesi tenggara.
Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan bersama ini kami lampirkan :
a. Persyaratan administrasi :
1. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi semua persyaratan yang ditentukan
dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan.
b. Persyaratan Teknis :
1. Lokasi : Jalan Pramuka Kec. Kolaka Kab. Kolaka
2. Rencana Teknis : Konstruksi Box Culvert & Duicker Plat Beton
3. Jadwal Waktu Pelaksanaan : dimulai Bulan Mei s/d Juli 2014
Demikian Permohonan ini usulan ini sebagai bahan tindak lanjut dan atas perhatian
Bapak Bupati diucapkan terima kasih.
Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Kolaka

Ir. H. ABBAS, MM
NIP. 19680131 199403 1 008
Tembusan : Disampaikan Kepada Yth ;
1. Bupati Kolaka di Kolaka ;
2. Kepala BAPPEDA Kab. Kolaka di Kolaka ;
3. Kadis PU Provinsi Sultra di Kendari ;
4. Arsip .
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa Telp. (0405) - 21065 Kolaka 93517

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. H. Abbas, MM

Jabatan : Plt. Kepala Dinas PU Kab. Kolaka

Pemerintah : Kabupaten Kolaka

Alamat : Jl. Mekongga Indah Kel. Tahoa

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang

manfaat jalan, ruang milik jalan di lokasi jalan pramuka untuk pembangunan Box Culvert 1 Unit

dan Duicker Plat Beton 1 Unit.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan

mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan

bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan

bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat

pemanfaatannya serta mengganti segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon :

Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Kabupaten Kolaka

Ir. H. ABBAS, MM
NIP. 19680131 199403 1 008