PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Km. 7 Telepon ( 0531 ) 21426 SAMPIT
e-mail : disdik@kotimkab.go.id Laman : disdik.kotimkab.go.id

Sampit, 11 September 2023

Nomor : 930/6160/Set/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Koordinator Wilayah Disdik Kecamatan
Lampiran : 2 (dua) eks di –
Perihal : Data Penghuni Rumah Dinas Guru Tempat

Berkenaan dengan akan diterbitkannya PERBUB Tentang Pembebasan Retribusi

Rumah Dinas Guru bagi Tenaga Pendidik/Tenaga Kependidikan yang menempati rumah
dinas guru, maka diperlukan data Penghuni Rumah Dinas Guru yang berada dimasing-
masing wilayah Korwil Disdik Kecamatan se-Kabupaten Kotawaringin Timur.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, agar saudara dapat mengirimkan data dimaksud
dengan menggunakan format terlampir paling lambat tanggal 15 September 2023 ke Dinas
Pendidikan Kabupaten Kotawaringin Timur Jl. Jenderal Sudirman km.7 Sampit
Cq. Bendahara Penerimaan atau via Whatsapp (0821-5709-6007) an. Muhammad Rasyid
dan melalui e-mail : rasyid251173@gmail.com .

Karena pentingnya data dimaksud agar dapat segera dipenuhi sesuai waktu yang
ditetapkan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Kepala,

MUHAMMAD IRFANSYAH, SH. M.Si

Pembina
Nip. 19750508 1993112001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Kotawaringin Timur;
2. Inspektur Kotawaringin Timur;
3. Kepala Bappenda Kab. Kotawaringin Timur;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran I :

DATA PENGHUNI RUMAH DINAS DI KECAMATAN …………..

No Alamat Rumah Dinas Desa Nama Penghuni Pekerjaan Bahan Kondisi

Bangunan Rumah Dinas
1. …. Kayu / Baik/Rusak
Beton* Ringan/Rusak
Berat*
Dst

. . . . . . . . , September 2023

Korwil Kecamatan . . . .

......
Nip.

Ketentuan :
*Coret yang tidak perlu

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Koordinator Disdik Wilayah Kecamatan . . . .

Dengan ini menyatakan bahwa data-data sebagaimana terdapat pada lampiran I tersebut adalah benar , dan jika
terdapat perubahan data akan segera kami laporkan .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . , September 2023

Korwil Kecamatan . . . .

......
Nip.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara