PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Bungur No. 216 Telp. (0371 )21727 Sumbaxswa Besar

Sumbawa, Agustus 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Balai Pelaksanaan Jalan
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Nasional NTB
Jalan Nasional
di-
Mataram

Dengan hormat,

Sehubungan surat Kepala Desa Langam Nomor : 600/1333/IX/2022 perihal

permohonan izin pemanfaatan jalan nasional kepada Kepala Balai , Cq. Kasatker

Pelaksanaan Jalan Nasional Will. III. Provinsi NTB.

Bersama ini kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dian Sidharta, ST, MM

Jabatan : Kepala Dinas PUPR Kabupaten Sumbawa

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumbawa

mengajukan permohonan untuk melakukan pekerjaan konstruksi crossing jaringan

pipa distribusi untuk Program Hibah Air Minum Perdesaan (HAMP) yang
dilaksanakan oleh Kelompok Penyediaan Sarana Air Minum dan Sanitasi
(KPSPAMS) BUIN PANAN Desa Langam yang berlokasi pada jalan nasional depan
Kantor Desa Langam Kecamatan Lopok.
Adapun detail lokasi yang dimohonkan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami sampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan

Ruang Kabupaten Sumbawa

DIAN SIDHARTA, ST, MM

NIP. 19741003 199902 1 001