KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “KARYA MUDA“

KECAMATAN PUCANGLABAN DESA DEMUK

KABUPATEN TULUNGAGUNG

PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN ANGGARAN

PEMBANGUNAN SALURAN
DESA DEMUK KEC. PUCANGLABAN

POKMAS “KARYA MUDA “

DESA DEMUK KECAMATAN PUCANGLABAN
KABUPATEN TULUNGAGUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PUCANGLABAN
KANTOR DESA DEMUK

Kepada Yth
GUBERNUR JAWA TIMUR
Di –
SURABAYA

SURAT PENGANTAR
Nomor :……………………………….

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Pengajuan Permohonan Pokmas 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat

“KARYA MUDA “ Desa Demuk Bendel untuk menjadikan
tentang pengajuan Pembangunan maklum. Demikian atas
Saluran Desa Demuk Kec. perhatian dan
Pucanglaban Kab. Tulungagung terkabulnya, kami
sampaikan terima kasih

Demuk, 28 Januari 2020

Kepala Desa Demuk

SUWARI, S.Pd.,MM.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PUCANGLABAN
APAK BRAJANG, PUCANGLABAN, 66284 - TULUNGAGUNG

Nomor : / / /2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Timur
Lampiran : I ( Satu ) Surat
Perihal : Register
Di –
SURABAYA

Dengan hormat,
- Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “ KARYA
MUDA“ Desa Demuk Kecamatan Pucanglaban pada tanggal 16 Desember 2019.
- Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Demuk Nomor …………………………….
Tanggal 17 Desember 2019.
- Berdasarkan Permendagri No. 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Hibah dan Bantuan
Sosial ( Bansos ) dari APBD.
- Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 48 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Hibah Dan Bantuan Sosial ( Bansos ) dari APBD.

Menindak lanjuti hal tersebut di atas Pemerintah Kabupaten Tulungagung melalui

Camat Pucanglaban menyetujui dan merekomendasi pembentukan Kelompok Masyarakat
( POKMAS ) “ KARYA MUDA “ Desa Demuk Kecamatan Pucanglaban Kabupaten
Tulungagung serta mendukung pengajuan Pokmas “KARYA MUDA “ untuk mengusulkan
bantuan dana Hibah atau Bantuan Sosial dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur untuk
pembangunan saluran sebagaimana proposal terlampir.

Dicatat di : Pucanglaban
Tanggal : 2020

CAMAT PUCANGLABAN

………………………………
…………….
NIP. ……………………………….
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “KARYA MUDA “
KECAMATAN PUCANGLABAN DESA DEMUK
KABUPATEN TULUNGAGUNG

Demuk, 6 Januari 2020

Nomor : 01/pokmas/I/2020
Sifat : Penting/Segera
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Kepada Yth
Gubernur Jawa Timur
Di –
SURABAYA

Perihal : Permohonan Bantuan Anggaran Untuk Pembangunan Saluran

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturrohim. Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan
rahmat dan hidayah-Nya, semoga kita senantiasa berada dalam lindungannya, sehingga
senantiasa dikaruniai keselamatan dan kesehatan lahir batin serta dapat menjalankan aktivitas
dengan baik, Amin.

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat (Pokmas) KARYA MUDA Desa

Demuk Kecamatan Pucanglaban Kabupaten Tulungagung – Jawa Timur, perlu adanya
terobosan-terobosan baru untuk mewujudkan dan merealisasikan percepatan pembangunan
infrastruktur yang ada di tingkat desa dalam rangka pemerataan pembangunan yang ada di
pedesaan.

Mengingat pembangunan infrastruktur sangat dibutuhkan serta diharapkan oleh

masyarakat, maka dengan segala kerendahan hati, bersama ini kami mohon kepada
Gubernur Jawa Timur melalui Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Jawa Timur, kiranya
berkenan memberikan bantuan pembangunan infrastruktur untuk meringankan beban yang kami
tanggung dalam merealisasikan pembangunan tersebut.

Adapun permohonan yang kami ajukan dalam pembangunan infrastruktur diwilayah

lingkungan kami adalah :

Nama Pekerjaan : Pembangunann Saluran

Lokasi : Desa Demuk, Dusun Kasrepan Rt 02 Rw 01 Kecamatan
Pucanglaban, Kabupaten Tulungagung
Untuk kelengkapan data bersama ini kami lampirkan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ), Gambar
Rencana dan Foto lokasi pekerjaan.

Demikan permohonan ini kami sampaikan dan atas berkenan Bapak Gubernur Jawa Timur
melalui Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya, kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Yang mengajukan
Pokmas “KARYA MUDA“

KETUA SEKRETARIS

M. LUTFIAN NURUDIN WAHYU DINIL MUSTAQIM

Mengetahui
Kepala Desa Demuk

SUWARI, S.Pd.,M.M.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bappeda Provinsi Jawa Timur di Surabaya

2. A R S I P
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “KARYA MUDA “
KECAMATAN PUCANGLABAN DESA DEMUK
KABUPATEN TULUNGAGUNG

BAB I
PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG
Desa Demuk, Kecamatan Pucanglaban, Kab. Tulungagung – Jawa Timur, merupakan desa yang
sangat memerlukan pembangunan infrastruktur berupa saluran air jika dibandingkan dengan desa
lain yang ada di wilayah kecamatan maupun Kabupaten, mengingat letak Desa Demuk
khususnya yang berada di wilayah Dusun Kasrepan yang saat ini belum memiliki tata kelola
saluran yang baik sehingga menjadi langganan banjir setiap tahun. Selain itu kondisi geografis
Desa Demuk yang berada di atas gunung yang minim pengairan membuat lahan persawahan
hanya dapat ditanami saat musim penghujan saja, namun petani yang seharusnya mengalami
panen dimusim penghujan malah kesulitan dan sering gagal panen akibat lahannya tergenang
banjir karena belum adanya saluran yang baik. Tidak hanya itu banjir juga kerap terjadi di
lingkungan masyarakat karena tidak tersedianya saluran yang baik.
Pembangunan infrastruktur pedesaan khususnya sarana infrastruktur dibidang ke Cipta Karyaan
sangat dibutuhkan oleh masyarakat Desa utamanya untuk memenuhi kebutuhan pembangunan
infrastruktur dipedesaan serta mengakomodir masalah yang ada di masyarakat Desa Demuk.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka sangat diperlukan adanya pembangunan dan
perbaikan dalam sarana ke Cipta Karyaan.

B . MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dalam pengajuan proposal ini adalah sebagai berikut :
1. Mewujudkan dan merealisasikan hasil Musrenbangdes.
2. Ikut serta melakukan pemerataan pembangunan yang ada dipedesaan demi tercapainya
pembangunan di bidang infrastruktur pedesaan yang baik dan maksimal.
3. Untuk mengejar ketertinggalan pembangunan di bidang infrastruktur terhadap desa-desa
yang ada.
4. Ingin merasakan persamaan hak atas pembangunan di bidang infrastruktur.
5. Untuk menciptakan keberadaan Desa yang maju, aman, lestari, dan berfasilitas prasarana
yang baik.
 BAB II
TINJAUAN UMUM
A . KONDISI GEOGRAFIS
Desa Demuk berada di wilayah Kecamatan Pucanglaban Kabupaten Tulungagung –
Jawa Timur. Letak Desa Demuk berbatasan langsung dengan Kabupaten Blitar dan 2 Kecamatan
yakni Kecamatan Kalidawir dan Kecamatan Ngunut. Desa Demuk termasuk dataran tinggi,
memiliki persawahan, lahan kering, lahan tadah hujan dan lahan perhutani yang luas.
Sebagian lahan Desa Demuk sebagian besar dipergunakan untuk komoditi hasil perkebunan /
pertanian, pemberdayaan peternakan dan pengembangan peternakan ayam.

B. KONDISI SOSIAL EKONOMI

Kehidupan sosial ekonomi dan mata pencaharian masyarakat Desa Demuk pada umumnya
sebagian besar adalah bertani dilahan kering atau sawah tadah hujan, buruh tani dan perdagangan
peracangan skala kecil hasil komoditi perkebunan / pertanian dan wiraswasta.
Sedangkan industri kecil yang ada di wilayah Desa Demuk adalah pengolahan / pembuatan
olahan dari ketela (tiwul) dan kerajinan kayu.

C. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD )

Rencana Penggunaan Dana ( RPD ) dalam proposal ini adalah :

1. Pembangunan Saluran Di Desa Demuk Rt 02 Rw 01 Kec. Pucanglaban Kab.
Tulungagung
2. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) untuk pembangunan infrastruktur tersebut diatas
sebagaimana Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) terlampir.
 BAB III
PERMASALAHAN DAN SOLUSI

A . PERMASALAHAN
Karena luasnya Desa Demuk dan terlalu rendahnya sumber daya manusia yang ada di
lingkungan maka Desa Demuk mengalami beberapa permasalahan, diantaranya :
1. Pembangunan infrastruktur yang belum merata di lingkungan, sehingga masih banyak
keberadaan program-program infrastruktur yang belum dilaksanakan.
2. Mengingat sumberdaya manusia yang masih rendah membuat perkembangan Desa /
Lingkungan sangat lamban.
3. Keterbatasan lapangan kerja dan ketersediaan infrastukur penunjang membuat
masyarakat sangat sulit untuk meningkatkan taraf hidup sesuai yang di standartkan.
4. Urgensi akan perlu diadakannya infrastruktur untuk menunjang kehidupan sosial
masyarakat.

B . PENYELESAIAN MASALAH
Sudah banyak hal untuk mengantisipasi permasalahan yang ada di Desa Demuk maupun
lingkungan masyarakat sehubungan dengan kurangnya pembangunan infrastruktur, diantaranya :
1. Memberikan penyuluhan dan pelatihan kepada masyarakat untuk ikut berswadaya dalam
melaksanakan pembangunan infrastruktur diwilayahnya.
2. Aktif dalam organisasi kemasyarakatan baik berupa Pokmas, KSM dan lembaga-lembaga
lainnya yang bersifat bisa mengakses program-program infrastruktur atau pemberdayaan
dari daerah maupun dari pusat.
3. Melalui kegiatan-kegiatan yang difasilitasi pemerintah desa diharapkan dapat
memberikan bimbingan dan penyuluhan kepada masyarakat baik yang bersifat fisik
maupun non fisik.
4. Mencari terobosan-terobosan melalui instansi / Badan terkait yang berhubungan dengan
permohonan pembangunan infrastruktur maupun pelatihan-pelatihannya.

C. PERMOHONAN BANTUAN
Dalam pengajuan proposal ini diharapkan dapat mengatasi ketertinggalan pembangunan
infrastruktur yang ada di desa, adalah sebagai berikut :
1. Melakukan berbagai usulan atau permohonan kepada Pemerintah Daerah maupun
Pemerintah Pusat, baik melalui Musrenbangdes, Musrenbangcam atau proposal untuk
merealisasi rencana pembangunan infrastruktur.
2. Memberikan penyuluhan dan bimbingan kepada warga masyarakat untuk membuat
permohonan bantuan melalui proposal kepada Pemerintah Daerah maupun Pemerintah
Pusat.
3. Melalui lembaga di desa ( LPMD, Badan Keswadayaan Masyarakat/BKM,dll ) untuk ikut
serta berperan aktif dalam merealisasikan program melalui program masing-masing
lembaga ataupun mencari bantuan dalam rangka merealisasi program-program
pembangunan yang belum dilaksanakan di wilayah Desa.
 BAB IV
PENUTUP

Demikian Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Infrastruktur pedesaan

Pembangunan Saluran Desa Demuk Tahun 2018 ini diajukan untuk dapatnya mohon
direalisasikan. Dan atas bantuan serta perkenannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Yang Mengajukan

Kepala Desa Demuk Pokmas “KARYA MUDA”

SUWARI, S.Pd.,M.M. MUHAMMAD LUTFIAN NURUDIN

 BERITA ACARA
REMBUG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
DESA DEMUK KECAMATAN PUCANGLABAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
Dalam rangka mewujudkan Pembangunan Saluran desa Demuk Rt 02 Rw 01

Pada hari ini Senin Tanggal Enam belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 16-
12– 2019 ) bertempat di Balai Dusun Desa Demuk, telah diadakan musyawarah warga
lingkungan yang dihadiri oleh wakil lembaga kemasyarakatan, pemerintah Desa, Tokoh
masyarakat dan anggota masyarakat dalam rangka pengajuan Pembangunan Saluran di Dusun
Kasrepan Rt 02 Rw 01 Desa Demuk Kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung.

Dalam Musyawarah tersebut menghasilkan kesepakatan, sebagai berikut :

1. Membentuk Kelompok Masyarakat ( Pokmas ) dengan nama Pokmas “KARYA MUDA”

2. Terciptanya kesepakatan usulan pembangunan yaitu : Pembangunan Saluran Rt 02 Rt 01,
Dusun Kasrepan, Desa Demuk, Kec. Pucanglaban, Kab. Tulungagung
3. Susunan pengurus Kelompok Masyarakat (Pokmas) “KARYA MUDA” dengan susunan
pengurus sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wakil Musyawarah :

No Nama TTd

1 M. LUTFIAN NURUDIN Unsur tokoh masyarakat 1………………………

2 WAHYU DINIL MUSTAQIM Unsur tokoh masyarakat 2………………………

3 FATKHUR RIZQI AMIN Unsur masyarakat 3………………………

4 WASIYATI Unsur masyarakat 4………………………

5 M HADI FIRDAUS Unsur masyarakat 5………………………

6 UMI NADHIYAH Unsur masyarakat 6………………………

Pimpinan Musyawarah

MUHAMMAD LUTFIAN NURUDIN

 DAFTAR HADIR
REMBUG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
DESA DEMUK KEC. PUCANGLABAN KAB. TULUNGAGUNG
Pembangunan Saluran Dusun Kasrepan Rt 02 Rw 01 Desa Demuk

No Nama Jabatan TTd

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

Demuk, 16 Desember 2019

Pimpinan Musyawarah

MUHAMMAD LUTFIAN NURUDIN

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “ KARYA MUDA “

 KECAMATAN PUCANGLABAN DESA DEMUK
KABUPATEN TULUNGAGUNG

STRUKTUR ORGANISASI
Ketua : MUHAMMAD LUTFIAN NURUDIN

Sekretaris : WAHYU DINIL MUSTAQIM

Bendahara : MUHAMMAD FATKHUR RIZQI AMIN

Anggota :

1. WASIYATI
2. MUHAMMAD HADI FIRDAUS
3. UMI NADHIYAH

Ketua Sekretaris

M. LUTFIAN NURUDIN WAHYU DINIL M.

Mengetahui
Kepala Desa Demuk

SUWARI, S.Pd.,M.M.

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

 KECAMATAN PUCANGLABAN
KANTOR DESA DEMUK

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA DEMUK KECAMATAN PUCANGLABAN
Nomor :………………………………………………
Tanggal : 17 Desember 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “KARYA MUDA” DESA
DEMUK KECAMATAN PUCANGLABAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

Membaca : Berita Acara pembentukan Kelompok Masyarakat ( Pokmas ) “ KARYA

MUDA” Desa Demuk Kecamatan Pucanglaban Kab. Tulungagung pada
hari Senin Tanggal 16 Desember 2017.

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar Pelaksanaan Pembangunan di

Desa Demuk, perlu adanya Kelompok Masyarakat yang berperan aktif /
partisipasi dalam pemberdayaan pembangunan secara maksimal.
b. Bahwa untuk mewujudkan maksud dalam konsideran (a) diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah

dan lingkungan Provinsi Jawa Timur ;
2 .Undang-undang Nomor 32 tentang Pemerintah Daerah ;
3 .Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa ;
4 .Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2009
tentang pembentukan lembaga Kemasyarakatan ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Pembentukan dan susunan Kelompok Masyarakat “KARYA MUDA”

Desa Demuk kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung tercantum dalam
lampiran keputusan Kepala Desa.

Kedua : Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada Kelompok Masyarakat

“KARYA MUDA” Desa Demuk Kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung
sesuai dengan petunjuk Teknis yang ada, untuk melaksanakan
pemberdayaan kegiatan lingkungan baik secara swadaya maupun bantuan
dari instansi Pemerintah.
Ketiga : Segala biaya Perencanaan Pelaksanaan Pelaporan Kegiatan Kelompok
Masyarakat “KARYA MUDA” Desa Demuk adalah Swadaya murni
Masyarakat.

Keempat : Keputusan Kepala Desa ini tentang Kelompok Masyarakat “KARYA

MUDA” Desa Demuk berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan.

Ditetapkan di : Desa Demuk

Tanggal : 17 Desember 2019

KEPALA DESA DEMUK

SUWARI, S.Pd.,M.M.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA DEMUK
NOMOR : ……………………………………
TANGGAL : 18 Desember 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “KARYA MUDA”
DESA DEMUK KEC. PUCANGLABAN KAB. TULUNGAGUNG

Pelindung / Penasehat : Kepala Desa Demuk

Ketua : MUHAMMAD LUTFIAN NURUDIN

Sekretaris : WAHYU DINIL MUSTAQIM
Bendahara : MUHAMMAD FATKHUR RIZQI AMIN

Anggota : 1 WASIYATI
2 MUHAMMAD HADI FIRDAUS
3 UMI NADIYAH

Kepala Desa Demuk

SUWARI, S.Pd.,M.M.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PUCANGLABAN
KANTOR DESA DEMUK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Demuk Kecamatan Pucanglaban Kab.
Tulungagung, menerangkan bahwa :

POKMAS “ KARYA MUDA “

Benar-benar berdomisili di Desa Demuk Kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung Provinsi Jawa
Timur.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demuk, 18 Desember 2019

Kepala Desa Demuk

SUWARI, S.Pd.,M.M.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PUCANGLABAN
KANTOR DESA DEMUK

SURAT KETERANGAN
LAHAN TIDAK BERMASALAH / BERSENGKETA
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Demuk Kecamatan Pucanglaban Kabupaten
Tulungagung, menerangkan bahwa :

1. Lokasi yang diusulkan dalam permohonan Pembangunan Saluran berada di Desa Demuk
Kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung.
2. Lahan tersebut tidak bermasalah / bersengketa dan benar-benar membutuhkan
pembangunan saluran.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demuk, 19 Desemberi 2019

Kepala Desa Demuk

SUWARI, S.Pd.,M.M.
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “KARYA MUDA “
KECAMATAN PUCANGLABAN DESA DEMUK
KABUPATEN TULUNGAGUNG

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPAT BANTUAN
DARI PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MUHAMMAD LUTFIAN NURUDIN
Jabatan : Ketua Pokmas “ KARYA MUDA”
Alamat : Ds. Demuk Rt 002 Rw 001 Kec. Pucanglaban Kab Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa pokmas “KARYA MUDA” yang beralamat di

Desa Demuk kec. Pucanglaban Kab. Tulungagung Provinsi Jawa Timur, pada
tahun 2019 tidak pernah mendapat bantuan dari Anggaran Pemerintah Provinsi
Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demuk, 19 Desember 2019

Pokmas “ KARYA MUDA”

SUWARI, S.Pd.,M.M.
 FOTOCOPY KTP PENGURUS
POKMAS KARYA MUDA

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :
 FOTOCOPY KTP ANGGOTA
POKMAS KARYA MUDA

Anggota :

Anggota :

Anggota :