Lampiran 1: Contoh Surat Pernyataan Bersedia Untuk Menerima dan Memanfaatkan Bantuan

BADAN USAHA MILIK DESA

(SUBAN KEMUNING)
Alamat (Desa Tanjung raman, Kecamatan Taba penanjung, Kabupaten Bengkulu
tengah,
Provinsi Bengkulu

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENERIMA DAN MEMANFAATKAN BANTUAN
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Sultan supratman
:
NIK 085357892268
: …………………
NO HP Desa tanjung raman

:
Alamat Email
: Alamat
(sesuai :
KTP)
Jabatan : Direktur BUM Desa
BUM Desa : SUBAN KEMUNING
Desa : Tanjung raman
Kecamatan : Taba penanjung
Kabupaten : Bengkulu tengah
Alamat BUMDesa :
Desa Tanjung raman, Kecamatan Taba penanjung,
Kabupaten Bengkulu tengah
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Direktur BUM Desa SUBAN
KEMUNING bersedia menerima dan memanfaatkan dana program Bantuan
Pengembangan BUM Desa Tahun Anggaran 2023 sejumlah Rp75.000.000
(tujuh puluh lima juta rupiah) yang akan digunakan sesuai dengan proposal
pada Direktorat Pengembangan Kelembagaan Ekonomi dan Investasi Desa,
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi, Direktorat Jenderal Pengembangan
Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi, Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertanggungjawabkan.

Desa Tanjung raman ,2023

Direktur BUM Desa

(SULTAN SUPRATMAN)

23
 BADAN USAHA MILIK DESA
(SUBAN KEMUNING)
Alamat (Desa Tanjung raman, Kecamatan Taba penanjung, Kabupaten
Bengkulu tengah, Provinsi Bengkulu)
Desa Tanjung raman,2023
Nomor : ……………….
Lampiran : 1 (satu) dokumen
Perihal : Permohonan Bantuan Pengembangan BUM Desa Tahun
Anggaran 2023

Kepada Yang Terhormat :

Direktur Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa,
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi.
c.q. Direktur Pengembangan Kelembagaan Ekonomi dan Investasi Desa,
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : sultan supratman
Jabatan : Direktur
Alamat : Desa Tanjung raman
Nomor Telp./HP : 085357892268
Untuk dan Atas Nama
BUM Desa : SUBAN KEMUNING
Alamat : Tanjung raman
Tahun Anggaran : 2023

mengajukan permohonan Bantuan Pengembangan BUM Desa Tahun Anggaran

2023 untuk menjalankan dan mengembangkan kegiatan usaha BUM Desa.
Kebutuhan dalam pengembangan BUM Desa dirinci pada proposal terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Direktur /Ketua bum desa

(SULTAN SUPRATMAN)

Menyetujui Mengetahui
Kepala Desa Tanjun Kepala Dinas PMD Kab/Kota /Camat ….
raman

(ANGGI SEMBARA) ( TOMI MARLESI )

24
 BADAN USAHA MILIK DESA
(SUBAN KEMUNING)
Alamat (Desa Tanjung raman, Kecamatan Taba penanjung, Kabupaten Bengkulu
tengah, Provinsi Bengkulu)

PROPOSAL BANTUAN PENGEMBANGAN BUM

DESA TAHUN ANGGARAN 2023

Nama BUM Desa suban kemuning

Nomor Perdes
Desa Tanjung raman
Kecamatan Taba penanjung
Kabupaten/Kota Bengkulu tengah
Provinsi Bengkulu

Nama Kegiatan
Unit usaha
Pentingnya kegiatan
Dampak kegiatan
Bagi Desa Tanjung raman
Bagi Masyarakat
Uraian kegiatan

1. Rencana penggunaan dana dan jadwal :

Bulan … Bulan …
No Kegiatan Jumlah Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
…
dst
Total 75.000.000

25
2. Rincian Kegiatan

No Uraian Kegiatan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
…
dst
Total 75.000.000

Desa Tanjung raman,2023

Menyetujui Hormat Kami,

Kepala Desa
Direktur BUM Desa
Tanjung raman
SUBAN KEMUNING

(SULTAN SUPRTMAN)
(ANGGI SEMBARA)

26