PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SALOPA
DESA TANJUNGSARI
Jln. Raya Cipicung - Salopa No. 01 Kode Pos 46192

Tanjungsari , 19 April 2022

Nomor : 900/069/ket.006/IV/2022 Kepada;
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Camat Salopa
Alokasi Dana Desa (ADD) di
SINGAPARNA

Dalam rangka pelaksanaan program dan kegiatan yang tertuang dalam APB Desa
Tanjungsari TA. 2022, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi
Dana Desa (ADD) Bulan Mei sebesar Rp. 59.850.000 ( Lima puluh Sembilan juta delapan
ratus lima puluh ribu rupiah).
Adapun kelengkapan pengajuan penyaluran dan pencairan sebagaimana terlampir,
meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan;
2. Fakta Integritas ;
3. Bukti Pembayaran;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy Rekening Pemerintahan Desa;
7. Foto Copy NPWP;
8. Laporan Realisasi bulan sebelumnya;
Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa,

NURDIN
Catatan :
*) Lampiran untuk pengajuan awal
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN
Jabatan : Kepala Desa Tanjungsari
Kecamatan Salopa

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya melalui Badan Pengelola
Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Tasikmalaya untuk Pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD) Bulan
Mei Tahun Anggaran 2022.
Sebesar : Rp 59.850.000
Terbilang : Lima puluh Sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai berikut :
1. Mempertanggung jawabkan pembayaran tersebut sesuai dengan peruntukannya dengan sebenar-benarnya;
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Tasikmalaya melalui Camat dengan tembusan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tasikmalaya setiap bulan.

Salopa, April 2022

Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa Tanjungsari

NURDIN
 BUKTI PEMBAYARAN
ALOKASI DANA DESA BULAN MEI TAHUN 2022
KECAMATAN SALOPA KABUPATEN TASIKMALAYA

Jumlah
No. Nama Kepala Desa Desa Tanda Tangan
[Rp]

NURDIN TANJUNGSARI 59.850.000

Terbilang : Lima puluh Sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah

Singaparna, April 2022

Setuju Dibayar, Lunas dibayar,

Kepala BPKPD Kabupaten Tasikmalaya, Tanggal : …………........................
Bendahara Pengeluaran,

Drs. RONI A. SAHRONI, M.M Rd. INDRA HARIBRATA, SE., M.Si

NIP. 19681008 198803 1 003 NIP. 19781005 201101 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA TANJUNGSARI
Jln. Raya Cipicung - Salopa No. 01 Kode Pos 46192

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Nomor :900/069/Ket.006/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN
Jabatan : Kepala Desa Tanjungsari
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan
Desa/Pengguna Anggaran.

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab mutlak atas penggunaan anggaran yang bersumber dari Alokasi Dana Desa
(ADD) yang kami ajukan baik secara formil maupun materil.
2. Semua bukti yang sah atas penggunaan ADD ini, kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku guna
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan bagi aparat pengawas fungsional.
3. Segala hal yang terjadi akibat diterbitkannya surat permohonan pencairan ini menjadi
tanggungjawab kami sepenuhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekurangan atas
kelengkapan dokumen tersebut maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Tanjungsari, April 2022

Kepala Desa Tanjungsari

NURDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA TANJUNGSARI
Jln. Raya Cipicung - Salopa No. 01 Kode Pos 46192

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN ADD

Pagu Anggaran Realisasi Anggaran Sisa Anggaran Ket

Bidang
(Rp) Bulan lalu Bulan ini Jumlah (Rp)

Mengetahui Tanjungsari, 15 April 2022

Kepala Desa Tanjungsari Kaur Keuangan Desa Tanjungsari

(N U R D I N) (Moh. Yopi lazuardi)

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Camat Salopa

Catatan :
Kolom keterangan diisi hal-hal yang menjelaskan penyebab atau alasan tidak terealisasinya atau terlambatnya
realisasi Alokasi Dana Desa (ADD).
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PENGAJUAN ALOKASI DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2022
BULAN MEI

Desa : TANJUNGSARI
Kecamatan : SALOPA
Kabupaten : TASIKMALAYA

HASIL EVALUASI
BERKAS
ADMINISTRASI
NO JENIS
TIDAK TIDAK
ADA LENGKAP
ADA LENGKAP
Permohonan pencairan ADD dari Kepala Desa
1.
kepada Camat

2. Fakta integritas

3. Bukti Pembayaran

4. Fotokopi rekening kas Desa

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5.
Kepala Desa (SPTJM)
Laporan Penyerapan Penggunaan ADD
6.
Bulan Sebelumnya

Salopa, April 2022

Camat Salopa

H. M FUAD ABDUL AZIZ, ST, MP

NIP. 19660704 199303 1 004
Catatan :
*) Lampiran untuk pengajuan awal

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SALOPA
 Jln. Surya Kencana Desa Mandalahayu Telepon / Fax (0265) 7107774 Kode Pos 46192
TASIKMALAYA
Salopa, 19 April 2022
Nomor : Kepada;
Lampiran :- Yth. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Kepala Dinas PMD
Alokasi Dana Desa (ADD) Kabupaten Tasikmalaya
di
SINGAPARNA

Bendasarkan surat dari Pemerintah Desa Tanjungsari Nomor 068 tanggal 19 April
Perihal Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD), setelah kami lakukan verifikasi,
maka dengan ini kami merekomendasikan permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD)
Bulan April sebesar Rp 59.850.000 (lima puluh Sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu
rupiah).
Adapun kelengkapan pengajuan pencairan sebagaimana terlampir, meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan;
2. Fakta Integritas;
3. Bukti Pembayaran;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy Rekening Pemerintahan Desa;
7. Foto Copy NPWP;
8. Laporan Realisasi bulan sebelumnya
9. Laporan lampiran 1A ringkasan APB Desa Tahun Anggaran berkenaan*);
10. Lembar Verifikasi Kecamatan.
Demikian permohonan kami, atas terkabulnya kami ucapkan terimakasih.

Camat Salopa

H. M FUAD ABDUL AZIZ, ST, MP

NIP. 19660704 199303 1 004

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SALOPA
 DESA TANJUNGSARI
Jln. Raya Cipicung - Salopa No. 01 Kode Pos 46192

LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN ADD

BULAN SEBELUMNYA

Penerimaan ADD sebelumnya : Rp………………

Realisasi Penggunaan ADD sebelumnya : Rp………………
Sisa dana ADD di kas Desa : Rp………………
Prosentase penggunaan ADD : …………%

Dana APB Desa Sebelumnya

Kode
Uraian
Rekening Anggaran Realisasi Sisa
1 2 3 4 5

Tanjungsari, 15 April 2022

Kepala Desa,

NURDIN