PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN GABUSWETAN
DESA DRUNTENWETAN
Alamat : Jalan PU Druntenwetan Desa Druntenwetan Kec. Gabuswetan - Indramayu 45263

Nomor : 142.42 / / Ds. Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Yth 1. Bupati Indramayu
Hal : Permohonan Pencairan Melalui
Dana Desa Tahap II 1. Kepala DKD Kab. Indramayu
2. Kepala BPMD Kab. Indramayu
di -
I N D R AMAY U

Berdasarkan Peraturan Bupati Indramayu Nomor 42 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Pengalokasian Dana
Desa (DD) dan Keputusan Bupati Indramayu Nomor 147.22/Kep.48.A-BPMD/2015 tentang Penetapan
Perubahan Besaran Dana Desa (DD) di Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2015, dengan ini
mengajukan permohonan pembayaran/pencairan Dana Desa untuk Kebutuhan Pelaksanaan
Pembangunan Desa Tahap II (Dua) sebesar 40 % dari Rp. 317.429.000 (Tiga Ratus Tujuh Belas Juta
Empat Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah) yaitu Rp. Rp. 126.971.600 (Seratus Dua Puluh
Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Enam Ratus Rupiah) yang akan dipergunakan
untuk :
a. Belanja Pelaksanaan Pembangunan Desa Rp. Rp. 126.971.600
b. Belanja Pemberdayaan Masyarakat Desa Rp. –

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan persyaratan administrasi
pencairan Dana Desa yang terdiri dari :
1. Surat permohonan pencairan DD
2. Berita acara penerimaan DD
3. Kwitansi Tanda terima DD
4. Nomor Rekening Kas Desa
5. Peraturan Desa tentang Perubahan APBDesa
6. Rencana Penggunaan Dana DD beserta RAB Kegiatannya.
7. Gambar Fisik + Bestek yang di sahkan oleh Dinas Terkait ( PU Cipta Karya)
8. Foto 0 %

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Druntenwetan, 15 Oktober 2015

Kuwu Druntenwetan

ABDUL ROHIM,S.Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GABUSWETAN
Jl. PU Saradan No.357 Tlp. (0234) 505808 Gabuswetan Indramayu 45263

Indamayu, 15 Oktober 2015

Nomor : Kapada :
Lampiran : 1 (satu) Yth. Bupati Indramayu
Hal : Permohonan Pencairan Dana Desa (DD) Melalui
Tahap – lI Tahun Anggaran 2015 BPMD Kab. Indramayu
Di -
Indramayu

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 43 Tahun 2014 tentang Tata Cara

Penetapan Besaran, Penyaluran dan Penggunaan Dana Desa tanggal 4 Desember 2014
dan Keputusan Bupati Indramayu Nomor 147.22/Kep..48.A-BPMD/2015 tanggal 15 Mei
2015 tentang Penetapan Perubahan Besaran Dana Desa di Kabupaten Indramayu
Tahun Anggaran 2015, kami mengajukan permohonan Dana Desa (DD) sebesar Rp.
126.971.600 (Seratus Dua Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu
Enam Ratus Rupiah) untuk segera di salurkan ke Rekening Kas Desa Druntenwetan
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu, sebagaimana daftar Rekening
terlampir. Dengan Rincian sebagai Berikut :

N DESA NAMA LOKAS JUMLAH BJB

NO REKENING
O KEGIATAN I (Rp.) PENYALUR
Pembangunan
1 Druntenwetan Desa 34.597.400 0008086257100 Kcp. Patrol
TPT
Pembanguana
2 Desa 92.374.200 0008086257100 Kcp. Patrol
n Drainase
3
4
5
6
Jumlah 126.971.600

Demikian atas kerjasamnya kami sampaikan terima kasih.

Camat Gabuswetan,

BUDI SETIAWAN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk.1
NIP.19660510 198603 1 005