LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

(LPMD)
DESA WRINGINHARJO KECAMATAN GANDRUNGMANGU
KABUPATEN CILACAP
Jln.Sawer KuningNo.125WringinharjoKodePos 53254

PEMERINTAH DESA WRINGINHARJO

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
KABUPATEN CILACAP
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat Sekretariat : Jalan Sawer Kuning no. 25 Wringinharjo - Gandrungmangu
Kode Pos 53254

Wringinharjo, 24 November 2020

Kepada
Nomor : 413.1/ /13/XI/2020 Yth. Bupati Cilacap
Sifat : Penting Di-
Lampiran : 1 (satu) bendel Cilacap
Perihal : Permohonan Dana Bantuan
Keuangan kepada Pemdes
yang Bersifat Khusus

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap mengusulkan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2022 untuk pembangunan
sarana prasarana dasar dalam mendukung terwujudnya rintisan desa berdikari/mandiri,
yang dikerjakan oleh Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa secara swakelola
dengan jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan Talud Jalan Kalimati Dusun Tanjungwangi Desa Wringinharjo
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap dengan volume : 300 X 0.90 X 0,30
M. dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah).
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,- ( sepuluh juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Cilacap
mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2022 sebesar
Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Desa Wringinharjo

Kepala Desa Wringinharjo
Kec.Gandrungmangu Kab.Cilacap Kec.Gandrungmangu Kab.Cilacap

DWI SIGIT PURNOMO, S.Pd HASANAN

Menyetujui :
Camat Gandrungmangu

YANI YHUSTIANTA, S.STP.,M.M.

Pembina Tingkat I
NIP 19770918 199703 1 003

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bappeda Kab. Cilacap;
2. Inspektur Kabupaten Cilacap
3. Kepala Dispermades Kab. Cilacap;
4. Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap;
5. Camat Gandrungmangu
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat Sekretariat : Jalan Sawer Kuning no. 25 Wringinharjo -
Gandrungmangu
Kode Pos

A. Latar Belakang
Desa Wringinharjo merupakan salah satu desa dari 14 desa yang ada di wilayah
Kecamatan Gandrungmangu. Sasaran masyarakat di lokasi ini ada 125 rumah dan 625
warga jiwa. Jumlah penduduknya cukup padat yang mayoritas pencaharian penduduk
sebagai, buruh tani . Dengan keadaan aktifitas ekonomi masyarakat yang demikian maka
dapat di katakan merupakan tingkat ekonomi pendapatan rendah dan golongan
masyarakat tidak mampu.
Jalan Kalimati Dusun Tanjungwangi Desa Wringinharjo Kecamatan
Gandrungmangu Kabupaten Cilacap merupakan jalan yang menjadi sekolah dan jalur
menuju persawahan Desa Wringinharjo yang saat ini kondisinya masih Tanah diperkeras
dan frekuensi kegiatan ekonomi masyarakat yang cukup tinggi terutama para petani,
pekebun yang menjadi pokok perekonomian warga, sedangkan dana Desa belum bisa
menopang pembangunan jalan tersebut sehingga berakibat terganggunya aktifitas
masyarakat.
B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan
guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
4. Meningkatkan transportasi menuju sekolah dan akses pertanian
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam pembangunan Rabat Beton
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan transportasi
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partispasi masyarakat dalam membangun
desanya .
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan
sarana prasarana dasar dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna
meningkatkan Sarana prasarana di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang
dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat
sejumlah 20 orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :
1. Pembangunan Talud Jalan Kalimati Dusun Tanjungwangi Desa Wringinharjo
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap dengan Volume : 300 X 0.90 X 0.30
M.

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana dasar dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Cilacap
Tahun 2022 dialokasikan sebagai berikut :
1. Pembangunan Talud Kalimati Dusun Tanjungwangi Desa Wringinharjo Kecamatan
Gandrungmangu Kabupaten Cilacap.

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp.110.000.000 (Seratus sepuluh juta rupiah) Dana tersebut
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp.10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan
bantuan dari APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2020 sebesar Rp.100.000.000,- (seratus
juta rupiah) uraian RAB terlampir.
Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk pelaksana pembangunan yang
susunannya sebagai berikut :
Tim Pengelola Kegiatan

a. Penanggungjawab Hasanan : Kepala Desa

b. PPK Desa :
Kooordinator Imam Mar’uf : Sekretaris Desa (PPKD)
Pelaksana Nurul Munir : Kasi Kesejahteraan (PPKD)
Bendahara Desa Rizki Mulayani : Kaur Keuangan (PPKD)
c. TPK Pengadaan Barang/Jasa
Ketua Iyas Lasimin : Kadus Tanjungwangi
Sekretaris Tuwon : Tokoh Masyarakat
Anggota Rudi Susanto : Tokoh Masyarakat

Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

G. Jadwal Waktu Pelaksanaan

H.
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2022)
1 Persiapan Juli-Agustus-September
2 Belanja Material Oktober-November
3 Pelaksanaan Pembangunan Oktober-November
4 Laporan Desember

I. Penutup
Demikian proposal pembangunan sarana prasarana dasar dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Cilacap
Tahun 2020 semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat desa.
Wringinharjo, 24 November 2020
Koordinator

IMAM MA’RUF
Mengetahui;
Ketua BPD Kepala Desa Wringinharjo
Desa Wringinharjo Kec.Gandrungmangu Kec.Gandrungmangu Kab.Cilacap

DWI SIGIT PURNOMO, S.Pd. HASANAN

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat Sekretariat : Jalan Sawer Kuning No. 25 Desa Wringinharjo - Gandrungmangu
Kode Pos 53254

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pembangungan Talud Jalan Kalimati Dusun Tanjungwangi Desa Wringinharjo Kec.
Gandrungmangu Kab. Cilacap. Panjang: 300 x Tinggi 0.90 x.Tebal Rata rata 0.30 M

Volum Jumlah
No Uraian Kegiatan Satuan Harga Satuan
e
1 2 3 4 5 6
I.  Pembelian Material        
a. Batubelah 178,41 m3 Rp195.000 Rp34.789.950
  b. PasirPasang 89,50 m3 Rp240.000 Rp21.480.000
  c. Semen 341 Sak Rp58.000 Rp19.778.000
II. Tenaga :       Rp -
a. Tukang 76 HOK Rp 75.000 Rp 5.700.000
b. Pekerja 204 HOK Rp 65.000 Rp 13.260.000
Sub. Total I dan II Rp 95.007.950
Biaya Operasional        
III. a. ATK:        
1. Kertas HVS 4 Rim Rp 55.000 Rp 220.000
2. Tinta Print 4 Buah Rp 110.000 Rp 440.000
3. Ballpoint 5 Buah Rp 2.000 Rp 10.000
4. Buku Bigboss 6 Buah Rp 10.000 Rp 60.000
b. Materai        
1. Materai 6000 10 Buah Rp 6.000 Rp 60.000
2. Materai 3000 10 Buah Rp 3.000 Rp 30.000
c. Foto Copy 750 Lembar Rp 200 Rp 150.000
d. penjilidan 16 Buah Rp 5.000 Rp 80.000

e. Konsumsi rapat:        
1. Sosialisasi 50 Orang Rp 30.000 Rp 1.500.000
2. Evaluasi 20 Orang Rp 30.000 Rp 600.000
f. Prasasti 1 Buah Rp 200.000 Rp 200.000
g. Papan nama 1 Buah Rp 100.000 Rp 100.000
h. Cetak Foto 20 Buah Rp 2.500 Rp 50.000
i. Perjalanan Dinas        
1. Ke Kabupaten, 6 kali Rp 150.000 Rp 900.000
2 org, 3 kali
2. Ke Kecamatan 2 12 kali Rp 50.000 Rp 600.000
Orang 6 Kali
Sub. Total III Rp 5.000.000
Jumlah Total (I + II+ III) Rp 100.007.950
Pembulatan Rp 100.000.000
IV. Swadaya        
Alat :        
Molen 30 Hari Rp 150.000 Rp 4.500.000
Tali Benang 7 Buah Rp 5.000 Rp35.000
Ember 20 Buah Rp 10.000 Rp 200.000
Bokor 10 Buah Rp 20.000 Rp 200.000
Material :
Air 120 m3 Rp 3.500 Rp 420.000
Bambu 12 Batang Rp 15.000 Rp 180.000
Tanah Urug 95 m3 Rp 47.000 Rp 4.465.000
Sub Total IV Rp 10.000.000
Jumlah Total (I + II + III+IV) Rp 110.000.000

Menyetujui : Wringinharjo, 24 November 2020

Kepala Desa Wringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap Kasi Kesra

NURUL MUNIR
HASANAN

GAMBAR TEKNIS TALUD JALAN KALIMATI DUSUN TANJUNGWANGI

1. Gambar Penggalian Tanah

0.5 m

0.5 m

2. Gambar Pemasangan Batu

0.3 m

0.6 m

0.3 m

3. Gambar Pemasangan Toping

0.3 m

0.05 m

Menyetujui : Wringinharjo, 24 November 2020

Kepala Desa Wringinharjo Kasi Kesra
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

NURUL MUNIR
HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat : Jl. Sawer Kuning No. 25 Wringinharjo Gandrungmangu
KodePos : 53254
FOTO LOKASI USULAN PEMBANGUNAN TALUD
 JALAN KALIMATI DUSUN TANJUNGWANGI VOLUME : 300 X 0.90 X 0.30 M

Titik Awal

Titik Tengah

Titik Akhir

Wringinharjo,24 November2020
Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN

PETA DESA WRINGINHARJO DAN

DENAH LOKASI
 1

Keterangan :
1. Kegiatan Pembangunan Talud Jalan Kalimati Dusun Tanjungwangi Desa Wringinharjo
Kecamatan Gandrungmangu Kab. Cilacap dengan volume:Panjang 300 x 0.90 x. 0.30 M
.
Wringinharjo,24 November 2020
Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN
 KEPUTUSAN KEPALA DESA WRINGINHARJO
KECAMATAN GANDRUNGMANGU KABUPATEN CILACAP

NOMOR : 20 Tahun 2020

TENTANG
PEMBENTUKAN PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS APBD KABUPATEN TAHUN 2022
DESA WRINGINHARJO KECAMATAN KAB. CILACAP

KEPALA DESA WRINGINHARJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat

dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses
pembangunan sarana prasarana dasar desa sehingga timbul suatu
gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan
kemampuan, kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Tahun 2022 agar dalam
pengelolaan keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat
manfaat dan dapat dijaga kelestariannya perlu dibentuk Pelaksana
Kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa wringinharjo tentang Pembentukan
Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah DesaYang
Besifat Khusus APBD Kabupaten Tahun 2022

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
,Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimanan telah diubah dengan Peraturan pemerintah nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 21014 tentang Desa, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
5. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/ Jasa di Desa.
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahuun
2014 Nom,or 158).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Tahun 2022 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar, yang daftarnya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang

Bersifat Khusus APBD Kabupaten Tahun 2022 mempunyai tugas
merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan, mengevaluasi dan
memelihara hasil pembangunan sarana prasarana dasar desa;

KETIGA : Pelaksana Kegiatan melakukan pembinaan, pengendalian dan pengawasan

terhadap kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus APBD Kabupaten Tahun 2022

KEEMPAT : Pelaksana Kegiatan bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan

kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus
APBD Kabupaten Tahun 2022 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wringinharjo
Pada tanggal 23 November 2020
Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Wringinharjo
Nomor : 20 Tahun 2020
Tanggal : 23 November 2020

SUSUNAN PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2022

Jabatan Dalam Jabatan Dalam Tim

No Nama
Organisasi

1. HASANAN Kepala Desa Penanggungjawab

Umum

2. IMAM MAR’UF Sekretaris Desa Koordinator PPKD

3. NURUL MUNIR Kasi Kesejahteraan Pelaksana

4. RIZKI MULYANI Kaur Keuangan Bendahara

5.
IYAS LASIMIN Kadus Tanjungwangi Ketua TP PB/J

6. TUWON Tokoh masyarakat Sekretaris

7. RUDI SUSANTO Tokoh masyarakat Angggota

KEPALA DESA WRINGINHARJO

HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat Sekretariat : Jalan Sawer Kuning no. 25 Wringinharjo - Gandrungmangu
Kode Pos 53254

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan juli tahun Dua ribu dua puluh kami warga Desa
Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap telah mengadakan musyawarah desa
dalam rangka menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang bersifat
Khusus dari APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2022 untuk pembangunan sarana prasarana dasar
dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan pembangunan Talud di Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten

Cilacap yang berlokasi di Jalan Kalimati Dusun Tanjungwangi dengan volume : 300 X 0.90 X
0.30 M. perkiraan biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah ).
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah ).
3. Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus APBD Kabupaten Cilacap
Tahun 2022 sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).
4. Membentuk Pelaksana Kegiatan yang susunannya sebagai dasar dalam penetapan Keputusan Kepala
Desa;
5. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan swadaya sebagai
bentuk partisipasi masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa Wringinharjo Notulis
Kec. Gandrungmangu Kab.Cilacap

HASANAN IMAM MA’RUF

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat Sekretariat : Jalan Sawer Kuning no. 25 Wringinharjo - Gandrungmangu
Kode Pos 53254

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Jum’at, 20 November 2020

Jam : 09 Wib s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Wringinharjo
Acara : Musyawarah Desa Wringinharjo tentang kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang bersifat Khusus dari
APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2022

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1

2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat Sekretariat : Jalan Sawer Kuning no. 25 Wringinharjo - Gandrungmangu
Kode Pos 53254.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : HASANAN
Pekerjaan : Kepala Desa Wringinharjo
Alamat : Desa Wringinharjo RT 06 RW 01 Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap
Telp./HP : 081285428398

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus Tahun 2022 untuk pembangunan sarana prasarana dasar yang menunjang kebutuhan
dasar masyarakat sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) dari dana APBD Kabupaten
Cilacap tersebut, kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang bersifat Khusus dari APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2022 (setelah
menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang didalam
proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi,
tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
4. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang bersifat
Khusus dari APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2022 yang ditansfer langsung ke Rekening
Pemerintah Desa masuk pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;
5. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum
pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan
digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
6. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi
masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
7. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada
Bupati Cilacap cq. Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Cilacap dengan tembusan Inspektur Kabupaten Cilacap, Kepala Dispermades Kab. Cilacap , dan
Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Cilacap setelah kegiatan selesai
dilaksanakan dan/atau paling lambat tanggal 31 Desember 2022
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Desa Wringinharjo, 24 November 2020

Kepala Desa Wringiharjo

HASANAN