LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN HIBAH SARPRAS PEDESAAN
APBD KABUPATEN CILACAP
TAHUN ANGGARAN 2014

BETONISASI JALAN RT 01 RW 07
DESA PEGADINGAN KECAMATAN CIPARI

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

DESA PEGADINGAN KECAMATAN CIPARI
KABUPATEN CILACAP
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
(LPMD)
DESA PEGADINGAN KECAMATAN CIPARI
Jalan Ampera No. 01 Desa Pegadingan Kode Pos 53262

Pegadingan, 11 Maret 2014

Nomor : 002/LPMD/III/2013
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Penggunaan Dana Bantuan Hibah Kepada Yth. :
APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2013 Bupati Cilacap
Cq. Kepala DPPKAD Kab. Cilacap
Di -
CILACAP

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan Pertanggungjawaban

Penggunaan Dana Bantuan Hibah Sarpras Pedesaan APBD Kabupaten Cilacap Tahun
Anggaran 2014 yang digunakan untuk Betonisasi Jalan Rt 01 Rw 07 Desa Pegadingan
Kecamatan Cipari dengan volume 150 m x 1 m x 0.10 m dengan jumlah bantuan
sebesar Rp 15.000.000,- (lima belas juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada Bapak Bupati Cilacap, semoga bantuan tersebut bermanfaat
dan dapat meningkatkan kesejahteraan bagi masyarakat.
Demikian untuk menjadikan periksa

Ketua
LPMD Desa Pegadingan

MISWOYO
Mengetahui :
Camat Cipari Kepala Desa Pegadingan

BUDI NARIMO, S.Sos,M.S.i GATOT SUSILO

Pembina
NIP 197204131992031001

Tembusan :
1. Wakil Bupati Cilacap
2. Kepala BAPPEDA Kab. Cilacap
3. Kabag Pembangunan Setda Kab. Cilacap
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISWOYO
Jabatan : Ketua LPMD Desa Pegadingan Kec. Cipari
Lembaga : LPMD Desa Pegadingan
Alamat : Jalan Puteran No. 02 Desa Pegadingan Kec. Cipari

Bahwa dalam melaksanakan kegiatan Betonisasi Jalan Rt 01 Rw 07 Desa Pegadingan Kecamatan

Cipari dari Dana Bantuan Hibah Sarpras Pedesaan APBD Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2013 :
1. Telah menerima Hibah dari Pemerintah Kabupaten Cilacap sebesar Rp 15.000.000,- (Lima belas
juta rupiah) ;
2. Telah dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) yang telah ditandatangani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pegadingan, September 2014

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa Pegadingan
Kecamatan Cipari
Materai
6000

GATOT SUSILO MISWOYO

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENGUKURAN PELAKSANAAN HIBAH
APBD KABUPATEN CILACAP
Nomor : 903/ 001 / III /2014

Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan September Tahun Dua Ribu Empat belas
(10–09–2014), Tim Pemeriksa Pelaksanan Hibah Desa Pegadingan Kecamatan Cipari yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Camat Cipari Nomor : 903/029/XI/2013, telah melakukan
Pemeriksaan/Pengukuran Pelaksanaan Hibah sebagai berikut :

1. Kegiatan : Betonisasi
2. Jumlah Hibah : Rp 15.000.000,- (lima belas juta rupiah)
3. Volume : 150 m x 1 m x 0.10 m

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Pengukuran Kegiatan tersebut di atas telah selesai 100%

sesuai dengan proposal/permohonan yang diajukan.

Demikian Berita Acara Hasil Pengukuran dan Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PEMERIKSA PELAKSANAAN HIBAH APBD KABUPATEN CILACAP

TAHUN 2014

1. UNDHANG PILIHADI,SH Ketua (.............................................)

Kasi PMD Kecamatan Cipari

2. AGUS WIDODO Anggota (.............................................)

Kaur Bang Desa Pegadingan

3. NGATIJAN Anggota (.............................................)

Sie Bang LPMD Desa Pegadingan

Menyetujui :

Kepala Desa Pegadingan Ketua LPMD

Kecamatan Cipari Desa Pegadingan

GATOT SUSILO MISWOYO

CEK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN HIIBAH DAERAH

1. Halaman Depan /Cover

2. Surat Pengantar Laporan yang diketahui Kades dan Camat
3. Surat Pernyataan tanggung jawab Bermeterai 6000
4. Berita acara pemeriksaan /pengukuran pelaksanaan hibah apbd Kab.Cilacap
5. Buku Kas Umum

6. Rekapitulasi penggunaan dana Hibah

7. Kuitansi Bermetarai /nota pembelian termasuk data dukung lainnya
8. Daftar hadir pekerja serta tanda terima pembayaran upah pekerja
9. Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan mulai dari 0%, 50 %, dan 100 %
(foto berwarna untuk semua bendel)
10. Foto Copy Buku Rekening Bank Jateng yang tercantum dana masuk dan
pengambilan oleh LPMD

Keterangan :
Laporan dibuat rangkap 7 dengan rincian sasaran :
- 1 bendel untuk Bupati Cilacap , Cq. Kepala DPPKAD Kab. Cilacap
- 1 bendel untuk Wakil Bupati Cilacap
- 1 bendel untuk Kepala Bappeda
- 1 bendel untuk Kabag Pembangunan
- 1 bendel untuk Arsip Kecamatan
- 1 bendel untuk Arsip Desa
- 1 bendel untuk Arsip LPMD
- Asli LPJ dipegang oleh LPMD Kecuali Surat Pernyataan Tanggungjawab yang bermetari
dilampirkan untuk Bagian Pembangunan.
- LPJ diupayakan semua stempel basah
Foto keadaan 0 %
Foto keadaan 50 %
Foto keadaan 100 %