PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBENING
Jalan Raya Kalibening No. 1 Telp. ( 0285 ) 522118 email: pkmkalibening@gmail.com
KALIBENING 53458

Kalibening, 22 Mei 2023

Nomor : 800/ 355 /2023
Lamp : 1 lembar Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa Se Kecamatan
Kalibening
Di
Tempat

Sebagai tindak lanjut Pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit Tidak Menular dan dalam rangka peningkatan capaian Standar Pelayanan
Minimal (SPM) program pelayayan Usia Produktif , maka kami bermaksud akan
melaksanakan kegiatan Sosialisasi Deteksi Dini Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
Bagi Kader Baru Pos Pembinaan Terpadu ( Posbindu). Untuk itu,mohon kepada
Kepala Desa untuk menugaskan beberapa orang kader baru (belum pernah
mengikuti) kegiatan pembekalan teknis Posbindu untuk hadir pada pertemuan yang
akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Rabu- Kamis, 24-25 Mei 2023

Waktu : 08.00 WIB-Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Kalibening
Acara : Pembentukan Kader PTM
Keterangan :
1. Membawa KTP / NIK
2. Membawa HP android
3. Masing-masing Desa membawa Laptop pada hari
ke-2 (dua )

Demikian surat undangan ini dibuat, atas perhahatiannya di sampaikan Terimakasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalibening

Alinia Susiani, S.Kep.,Ns

NIP. 19780407 200701 2 015
Lampiran:

DAFTAR PESERTA PEMBENTUKAN KADER PTM

NO DESA JUMLAH PESERTA

1 Kalibening 3 Orang
2 Sikumpul 3 Orang
3 Gununglangit 3 Orang
4 Bedana 3 Orang
5 Sirukun 3 Orang
6 Katanganyar 3 Orang
7 Majatengah 3 Orang
8 Sidakangen 4 Orang
9 Plorengan 4 Orang
10 Kertosari 3 Orang
11 Kasinoman 3 Orang
12 Kalisatkidul 3 Orang
13 Sirukem 3 Orang
14 Kalibombong 3 Orang
15 Sembawa 3 Orang
16 Asinan 3 Orang

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalibening

Alinia Susiani, S.Kep.,Ns

NIP. 19780407 200701 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBENING
Jalan Raya Kalibening No. 1 Telp. ( 0285 ) 522118 email: pkmkalibening@gmail.com
KALIBENING 53458

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:800/ /2023

Dasar : 1. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor: 182 tahun 2009 tentang

organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjarnegara:
2. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 46 tahun 2015 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 182
tahun 2009 Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana
/teknis Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara.
3. Surat Undangan Kepala UPTD Puskesmas Kalibening Nomor:
800/ /2023

MEMERINTAHKAN:
No Nama Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Untuk melaksanakan tugas mengikuti kegiatan Pembentukan

Kader PTM dengan ketentuan sebagai berikut
Hari/Tanggal : Rabu- Kamis,24&25 Mei 2023
Waktu : 08.30 s/d Selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kalibening
Keterangan : 1. Membawa KTP / NIK
2. Membawa HP android
3. Masing-masing Desa membawa Laptop pada
hari ke-2 (dua )

Demikian surat tugas ini kami buat, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kalibening

Alinia Susiani, S.Kep. Ns

NIP. 19780407 200701 2 015
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Alinia Susiani, S.Kep,Ns

NIP : 19780407 200701 2 015
Pangkat/Jabatan : Penata/ IIIc
Institusi : UPTD Puskesmas Kalibening
Jabatan : Kepala Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas (SPD)

Nomor : 094 / / 2023
Tanggal : 24 / 05 / 2023
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti
pengeluarannya, meliputi

NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya Perjalanan Dinas Paket meting dalam Rp 50.000
kota untuk kegiatan Pembentukan Kader
PTM

Jumlah Rp 50.000
Terbilang: Lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan kami bertanggungjawab penuh apabila ada penyimpangan dalam pengunaan
uang tersebut.

Mengetahui/menyetujui Banjarnegara, 24 / 05 / 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana

Alinia Susiani, S.Kep, Ns (.........................................)

NIP. 19780407 200701 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBENING
Jalan Raya Kalibening No. 1 Telp. ( 0285 ) 522118 email: pkmkalibening@gmail.com
KALIBENING 53458

FOTO KEGIATAN
PENYULUHAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR BAGI KELOMPOK BERESIKO

Hari/Tanggal : Selasa,22 November 2022

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kalibening
Jam : 08.30 WIB – Selesai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBENING
Jalan Raya Kalibening No. 1 Telp. ( 0285 ) 522118 email: pkmkalibening@gmail.com
KALIBENING 53458

NOTULEN KEGIATAN
PENYULUHAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR BAGI KELOMPOK BERESIKO

Hari/Tanggal : Selasa,22 November 2022

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kalibening
Jam : 08.30 WIB – Selesai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBENING
Jalan Raya Kalibening No. 1 Telp. ( 0285 ) 522118 email: pkmkalibening@gmail.com
KALIBENING 53458