PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KETAHANAN MASYARAKAT DESA DI JAWA TENGAH
TAHUN 2017

PEMERINTAH DESA CARUY

KEC. CIPARI, KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
DESA CARUY
Jalan Perintis VIII NO.23
Kode Pos 53262

Caruy, 31 Mei 2017

Nomor : 413.1/ 57 /2017 Kepada

Sifat : Segera Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA DISPERMADES DUKCAPIL
Perihal : Rencana penggunaan PROVINSI JAWA TENGAH
dana bantuan keuangan DI - SEMARANG
kepada pemdes untuk peningkatan
ketahanan masyarakat desa
di Jawa Tengah tahun 2017

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Caruy Kec Cipari Kab Cilacap

merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2017 untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa dalam
mendukung terwujudnya kondisi dinamis kehidupan sosial, ekonomi, budaya,
lingkungan dan kesehatan masyarakat desa berbasis kebersamaan dalam
pemerintahan desa yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
secara swakelola dengan jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Penyertaan modal BUMDes terdiri dari rehab gedung BUMDes
Rp 28.500.000
2. Biaya Oprasional Rp.1.500.000,-
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Gubernur Jawa
Tengah mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan Ketahanan Masyarakat
Desa Tahun 2017 sebesar Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah)
sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan
ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Caruy

Cipari Kab. Cilacap

KARSINO, S,E
Menyetujui :
a.n. Bupati Cilacap Camat Cipari
Kepala Dispermades
Kabupaten Cilacap

ACHMAD ARIFIIN,SR,SH,MM Drs.ROCHMAN,M.Si

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19620427 198711 1 002 NIP. 197110224 199101 1 001

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Cilacap;
2. Kepala Dispermades Kabupaten Cilacap ;
3. Camat Cipari;
4. Pertinggal.
TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
DESA CARUY KECAMATAN CIPARI KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Desa Caruy Kec Cipari Kabupaten Cilacap

A. Latar Belakang
Desa Caruy adalah desa yang terletak di kecamatan Cipari, kabupaten Cilacap dan
provinsi Jawa Tengah.Desa Caruy terdiri dari 3 dusun yaitu dusun Cigintung,Dusun
Karang Jambu dan Dusun Pentus dan terdiri dari 10 Rw serta 42 Rt.
Pemerintah Desa Caruy dalam hal ini berencana memberdayakan warga masyarakat
desa Caruy untuk lebih aktif dalam kegiatan dibidang ekonomi produktif diantaranya
adalah kegiatan dibidang BUMDes.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

1. Meningkatkan pendapatan warga masyarakat melalui BUMDes;
2. Meningkatkan PAD Desa Caruy melalui kegiatan BUMDes

C. Manfaat Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan
guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Meningkatkan hasil pertanian;
3. Meningkatkan sarana dan prasarana Pasar Desa Caruy;

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk menunjang
kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan efisinsi tenaga kerja, telah dibahas
dalam musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LPMD, BPD, KPMD ,
tokoh dan anggota masyarakat sejumlah 30 orang berhasil memutuskan kegiatan yang
akan dilaksanakan antara lain adalah Penyertaan Modal BUMDes.

E. Pembiayaan

Untuk melakasanakan kegiatan tersebut, rencananya akan digunakan untuk Rehab

Gedung BUMDes sebesar Rp 28.500.000,-, dan adapun biaya oprasional Rp,1.500.000
sehingga total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.30.000.000,-

F. Susunan kepengurusan

Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk tim pelaksana kegiatan ketahanan
masyarakat dsa Caruy kecamatan cipari kabupaten cilacap dengan susunan
kepengurusan /struktur organisasi sebagai berikut;
 Penanggung jawab : KARSINO, SE : Kepala Desa

Ketua TPK : DIMAS P. ASMARA : Plt Kasi kesejahteraan

Sekretaris : RASIMUN : Sekertaris Desa

Bendahara : WALUYO : Plt. Bendahara Desa

Pokja pelaksana : SURONO : Direktur BUMDES

Anggota : WATIMAN : Perangkat Desa

G. Penutup :
Demikian proposal permohonan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk kegiatan peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017, semoga
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Ketua BPD Caruy, 23 Mei 2017

Desa Caruy Kec.Cipari KETUA TIM PELAKSANA
KEGIATAN

MISTARJA DIMAS PANJI ASMARA

Menyetujui,
Kepala Desa Caruy
Kec. Cipari Kab.Cilacap

KARSINO, S.E

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
DESA CARUY KECAMATAN CIPARI KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Desa Caruy Kec Cipari Kabupaten Cilacap

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

A. Penyertaan Modal BUMDES

Uraian Harga Satuan Jumlah
No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/material
Mesin molen 1 Unit 13.400.000 13.400.000
Mesin perontok
2 Unit 7.250.000 14.500.000
padi
Jumlah sub I 27.900.000

B. Biaya Oprasional
A.Belanja Barang dan Jasa
Benda Pos
- ATK(Materai) 5 Buah 6.000 30.000
- Penggandaan 110 Lbr 200 22.000
Penjilidan proposal dan 8 buah 6.000 48.000
pelaporan
Sosialisasi kegiatan &
2 keg 500.000 1.000.000
pertanggung jawaban
Belanja perjalanan dinas
Konsultasi ke kec 2 kali 50.000 100.000
Konsultasi ke kab 2 kali 150.000 300.000
Sub. Total II 1.500.000
Jumlah Sub Total (I + II)
30.000.000
CARUY,23 Mei 2017
Ketua TPK

ARI WIBOWO
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa CARUY
Desa CARUY Kec Cipari Kec. Cipari Kab.Cilacap

KARYONO RAMLAN
Telah diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. PUPR
Wilayah Sidareja
.

JOHADI
Nip:19620812 1985031 019

RENCANA SWADAYA MASYARAKAT

 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2017
DESA CARUY, KEC. CIPARI, KAB. CILACAP

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
III Tenaga kerja 47 Hok 65.000 3.055.000

Sub. Total III

Sub. Total (I + II) 30.000.000

Sub. Total III 3.055.000

Jumlah sub total (I+II+III) 33.055.000

CARUY 23 mei 2017

Ketua TPK

ARI WIBOWO

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa CARUY

Desa CARUY Kec Cipari Kec. Cipari Kab. Cilacap

KARYONO RAMLAN
 KABUPATEN CILACAP
KEPALA DESA CARUY
KECAMATAN CIPARI.
Jalan A. YANI. NO. 13 Kode Pos 53262

KEPUTUSAN KEPALA DESA CARUY

KECAMATAN CIPARI, KABUPATEN CILACAP

NOMOR :......................................................

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
DESA CARUY KEC.CIPARI KAB. CILACAP

KEPALA DESA CARUY

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses pembangunan sarana prasarana dasar desa
sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di desa untuk
membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian serta
kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2017 agar dalam pengelolaan keuangan
lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan
dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Caruy tentang
Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Provinsi Jawa Tengah;
b. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
c. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan
Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
d. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 10 Tahun 2016
tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran Tahun 2018.
 e. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017;
f. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 118 Tahun 2016 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Di Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2017.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Kegiatan Peningkatan ketahanan Masyarakat Desa
Tahun 2017 untuk .Penyertaan modal BumDes yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017
mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi ,
memelihara dan mengembangkan hasil pembangunan / usaha
ekonomi desa;

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan, pengendalian

dan pengawasan terhadap kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017;

KEEMPAT : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK bertanggungjawab dan melaporkan hasil

pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017 kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CARUY
Pada tanggal : 19 Mei 2017

Kepala Desa Caruy

KARSINO, S.E
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Caruy
Nomor :
Tanggal : 19 Mei 2017

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
TAHUN 2017

JABATAN DALAM JABATAN DALAM

NO NAMA
ORGANISASI TIM

1. KARSINO, S.E Kepala Desa Penanggungjawab

Plt. Kasi Kesejahteraan Ketua Tim Pelaksana

2. DIMAS PANJI ASMARA
(PTPKD) Kegiatan

3. RASIMUN Sekretaris Desa (PTPKD) Sekretaris

Plt. Bendahara Desa

4. WALUYO Bendahara
(PTPKD)

Pengelola/pengurus
Pokja/Pelaksana
5. SURONO BumDesa/tokoh
Kegiatan Ketua
masyarakat

6. WATIMAN Seksi sesuai kebutuhan Angggota

Caruy, 19 Mei 2017

Kepala Desa Caruy

KARSINO, S.E
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
DESA CARUY
Jalan A. Yani No. 13 Desa Caruy
Kode Pos 53262

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Selasa tanggal Enam belas bulan Mei tahun Dua ribu tujuh belas kami
warga Desa Caruy Kecamatan Cipari Kabupaten Cilacap, telah mengadakan musyawarah
desa dalam rangka menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan
Desa untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017 untuk
Penyertaan Modal BUMDes dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan Penyertaan modal

BUMDes dengan volume anggaran :Rp.30.000.000;
2. Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) yang susunannya sebagai dasar dalam penetapan Surat Keputusan Kepala
Desa;
3. Melaksanakan kegiatan dengan
swakelola masyarakat yang didukung dengan swadaya sebagai bentuk partisipasi
masyarakat.
4. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan
sebesar Rp.1.500.000 (maksimal 5 %)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua BPD Kepala Desa CARUY

Desa CARUY Kec Cipari Kec. Cipari Kab. Cilacap

MISTARJA KARSINO, S.E

 DAFTAR HADIR

MusDes dalam rangka perencanaan bantuan keuangan kepada pemerintah desa

umtuk ketahanan mayarakat desa.
Hari/tanggal :Selasa 16 mei 2017
Waktu :pukul 13.00 sd 15.00
Tempat :Balai Desa CARUY

No. Nama Pekerjaan Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23
24 24.
25. 25.
26 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.

KEPALA DESA CARUY

KARSINO, S.E
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
DESA CARUY
Jalan Perintis VIII NO.23
Kode Pos 53262

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : KARSINO, S,E
Jabatan : Kepala Desa Caruy
Alamat : Jl. Cibogo Rt. 01 Rw. 03 Desa Caruy Kec.Cipari
Telp./HP : 0813-9109-8086

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintahan Desa untuk Kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017 untuk
penyertaan modal BUMDes guna menunjang kebutuhan dasar masyarakat sebesar
Rp. 30.000.000,- (tiga puluh Juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut,
kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Serah Terima Pencairan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 dari Kepala desa kepada
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) (setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai
dengan RPD (tertuang didalam proposal); yang dibiayai dari dana bantuan keuangan
kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran
informasi dan validitas data dalam proposal usulan dan lampirannya;
4. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari
pihak manapun;
5. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta
bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
6. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak
partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
7. Membuat laporan pertanggungjawaban,
disampaikan kepada Gubernur cq. Dispermades Dukcapil Prov. Jateng dengan
tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Prov. Jateng dan
Kepala Biro Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng setelah
kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat 10 januari 2018.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Caruy, 07 Juli 2017

Kepala Desa Caruy

KARSINO, S.E
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN ( TPK )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DIMAS PANJI ASMARA
Jabatan : Ketua TPK Desa CARUY( Plt. Kasi Kesejahteraan)
Alamat : Jl. A. Yani No. 18 RT 4 RW 1 Desa Caruy
No. Telp./HP : 0812-2109-5192

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa

dengan Kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017 untuk penyertaan modal BUMDes
guna menunjang kebutuhan masyarakat desa sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta
rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut kami sanggup untuk :
1. Sanggup untuk melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat sasaran, tepat waktu,
tepat mutu, tertib administrasi, sesuai rencana penggunaan dana yang telah disetujui;
2. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan dan perkembangan nya
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 kepada Kepala Desa secara
periodik Tahun 2017
3. Bertanggungjawab membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa dengan disertai Prasasti,
foto berwarna dan bukti-bukti nota pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor
Pajak.
4. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan
Desa dengan Kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017 sesuai dengan Rencana
Kegiatan yang tertuang dalam Rencana Penggunaan Dana (RPD) Proposal.
5. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi , memelihara dan
mengembangkan hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Penyertaan Modal BUMDes Tahun 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

CARUY, 07 Juli 2017

Kepala Desa Ketua TPK

KARSINO, S.E DIMAS PANJI ASMARA

 A.Catatan untuk proposal kegiatan fisik untuk dibuat berdasarkan
contoh proposal menyesuaikan kegiatan dan disusun sesuai
format lampiran lampiran nya secara urut sesuai contoh :
1. Surat permohonan Bantuan
2. Proposal dibuat seperti contoh dan menyesuaikan dengan
kegiatan
Lampiran :
- RPD mengetahui Tim Verifikasi tingkat Kecamatan dan Kabupaten
- RAB swadaya
- SK Kepala Desa tentang Pembentukan TPK
- Susunan TPK
- BA. Musyawarah
- Daftar Hadir
- Denah Lokasi / Peta Desa
- Gambar Tehknis sederhana kegiatan fisik yang diketahui oleh dinas
UPTD Bidang Pekerjaan Umum Kecamatan atau Petugas Teknis
Kecamatan
- Foto lokasi 0% berwarna dan bukan foto copy diambil dari 3 titik
- Surat pernyataan Kades
- Surat pernyataan TPK

B.Catatan untuk proposal kegiatan ekonomi (non fisik) dibuat

berdasarkan contoh proposal menyesuaikan kegiatan dan disusun
sesuai format lampiran lampirannya secara urut sesuai contoh :

1.Surat permohonan Bantuan

2.Proposal dibuat seperti contoh dan menyesuaikan dengan kegiatan
Lampiran :
- RPD mengetahui Tim Verifikasi tingkat Kecamatan dan Kabupaten
- SK Kepala Desa tentang Pembentukan TPK
- Susunan TPK
- BA. Musyawarah
- Daftar Hadir
- Denah Lokasi / Peta Desa
- Surat pernyataan Kepala Desa
- Surat pernyataan TPK
- Peraturan Desa tentang Pembentukan BUMDes
- AD/ART
- SK Kepala Desa tentang pengelola/pengurus BUMDes
- Foto kegiatan BumDes
- Analisa usaha khusus untuk kegiatan usaha ekonomi produktif
- Laporan Keuangan BUMDes.
- Utk PMT Posyandu agar melampirkan data Jumlah pemanfaat
Posyandu yang ada di setiap RW.
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
DESA CARUY
Jalan Perintis VIII NO.23
Kode Pos 53262

Caruy 07 Juli 2017

Nomor : 413.1 / / VII /2017 KEPADA

Sifat : Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan dan Aset Daerah
Perihal : Pencairan Dana DI –
SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa CARUY Kec Cipari Kab

Cilacap dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2017 untuk peningkatan Ketahanan Masyarakat
Desa antara lain :
1. Penyertaan Modal BUMDes untuk rehab gedung BUMDes sebesar
Rp.28.500.000,-
2. Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 1.500.000
3. Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 30.000.000 (Tiga Puluh
Juta Rupiah). Proposal terlampir.

Dana tersebut berasal dari bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah

tahun 2017 sebesar Rp 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta rupiah), maka kami
mohon bantuan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Cabang Pembantu Sidareja

Nomor Rekening : 3-137—00289-1
Atas Nama : Pemerintah Desa Caruy
- Kepala Desa : KARSINO, S,E
- Bendahara : WALUYO

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Cipari Kepala Desa Caruy
Kabupaten Cilacap Kec. Cipari Kab. Cilacap

Drs.ROCHMAN,M.Si KARSINO, S.E

Pembina
Nip 197110224 199101 1 001
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( = Tiga Puluh juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017

untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Caruy,
Kec.Cipari Kab. Cilacap
No. Rekening : 3-137-00289-1 pada Bank Jateng Caban Pembantu
Sidareja

Desa Caruy 07 Juli 2017

Terbilang Rp. 30.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Caruy Bendahara

(KARSINO, S.E) ( WALUYO)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 10 (sepuluh) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1
(satu) kwitansi asli bermeterai cukup dan 9 (Sembilan) kwitansi (bukan foto copy)
yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah,
dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap
10);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku
(rangkap 10);.
 Rencana Anggaran Belanja Bantuan + RAB Swadaya (rangkap 10 Cap
Basah);
 Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (1 bermaterai, 9 cap
basah);
 Surat Pernyataan Kesanggupan TPK (1 bermaterai, 9 cap basah);
 Foto lokasi kondisi 0 % harus berwarna diambil dari tiga titik awal,
tengah, akhir(rangkap 10);

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA

PEMERINTAH DESA SIDASARI

KEC. CIPARI, KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
DESA CARUY
Jalan Perintis VIII NO.23
Kode Pos 53262

Desa .............., ......................... 2017

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth.GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA DISPERMADES DUKCAPIL
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan Tahun 2017 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017 untuk kegiatan
Ketahanan Masyarakat Desa, yaitu :
1 Penyertaan Modal BUMdes untuk pembelian Mesin Molen,mesin
peronto padi,mesin perontok jagung , dengan volume : 4 unit, lokasi
di Desa CARUY dana yang dibutuhkan sebesar Rp 30.000.000 ;
(bila kegiatan utk penyertaan modal)
2 Swadaya masyarakat sebesar Rp. 3.000.000 ;
3 Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 1.500.000.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : Cipari Kepala Desa CARUY
Cap. Kec. Cipari Kab. Cilacap
Cap.

Drs.ROCHMAN,M.Si RAMLAN

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Cilacap
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Prov. Jateng;
3. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Dispermades Kab. Cilacap
5. Camat Cipari
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CIPARI
DESA ………………………………..
Jalan Perintis VIII NO.23
Kode Pos 53262

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst ..................................................................................................................
ketersediaan dan kemanfaatan
B. Maksud dan Tujuan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan
partisipatif masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam
kegiatan pembangunan;
3. Meningkatnya.............................................................................................
.........;
4. dst .............................................................................................................
........

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya Jamban keluarga/RTLH/Sarana Air Bersih/gedung
BUMDES desa dalam ........................................................... ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan Gizi untuk balita di
Posyandu yang ada di Desa....................................................... ;
3. dst ...........................................................................................................
........

D. Susunan Kepanitiaan
Sama dengan yang di proposal

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab/penyertaan
modal/pemberian PMT pada posyandu dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2017 sejumlah Rp. .................. (.......................
rupiah) sebagai berikut : (sesuaikan Kegiatan seperti yang ada di proposal
dan pencairan)
1. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ;
lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ %
dengan jumlah anggaran sebesar Rp. ...................; swadaya masyarakat :
Rp. ..................;
2. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ;
lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ %
dengan jumlah anggaran sebesar Rp. .................; swadaya masyarakat :
Rp. ...............;
 3. dst .

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Ketahanan masyarakat desa
pembangunan/rehab/penyertaan modal/PMT Posyandu ................. dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017 adalah
1. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ...........
s/d ............ dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ...........
s/d ............ dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst .(sesuaikan dengan kegiatannya)

G. Permasalahan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

H. Penyelesaian Masalah
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan diambil dari titik yang sama
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Ketahanan
Masyarakat Desa pembangunan/rehab /penyertaan modal/PMT Posyandu
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017 ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., ....................

2017

Ketua TPK

Cap
………………………………

Mengetahui :

Kepala BPD ............. Kepala Desa

Cap. Cap.

......................... .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya Kepala Desa
CARUYKecamatan ................ Kabupaten .................., telah mencairkan dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 sebesar
Rp. ...................,- (..................... rupiah) melalui Bank Jateng : .......................,
Rekening Nomor : ...................
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal
(RAB) yang telah diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai
berikut :
1. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume : .......................... biaya yang
dibutuhkan sebesar Rp. ......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar
Rp. ........................;
2. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume : .......................... biaya yang
dibutuhkan sebesar Rp. ......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar
Rp. ........................;
3. BOP sebesar Rp. ............ (maksimal 5 %)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa

Tengah Tahun 2015 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa .............

Cap &
Materai

.........................

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan uang)
PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA PENGELOLA KEGIATAN
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat di Balai
Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah
terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. ..................
( ...................) yang berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2015;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan
segera mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut dan melaksanakan
kegiatan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut
dan melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua TPK Kepala Dasa ............
Cap.
Cap &
Materai

......................... .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kegiatan
Pembangunan ......................
1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Kegiatan
Pembangunan ......................
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. ..............

III Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total III Rp. ................

Jumlah Total (I + II + III) Rp. ................

Desa ..................., ....................

2015

Kepala Desa ............. Ketua TPK

Cap. Cap.

......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 % , 50%, dan 100 % (diambil dari titik/Sudut Pandang yang sama)

1. Foto 0 %

2. Foto 50 %

3. Foto 100 %