CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA

PEMERINTAH DESA MARGOSARI

KEC. PATEBON, KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA MARGOSARI
KECAMATAN PATEBON
Sekretariat : Jl. Kesatrian No.03 Margosari Kode Pos 51351

Margosari, 15 Februari 2014

Nomor : 008 / 02 / 2014 KEPADA

Sifat : - Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Permohonan Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan kepada Pemdes DI –

SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Margosari Kec. Patebon

Kab. Kendal merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2014 untuk pembangunan infrastruktur desa dalam menunjang
kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di desa
dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan : Talut / Selokan Pembuangan air dengan volume : 190 m lokasi

di Dusun Pagendingan Rw 04 dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 38.000.000 ;
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 5.000.000 ;
3. Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 2.000.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur

Jawa Tengah mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sebesar Rp 40.000.000,-
( empat puluh juta rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Kepala Desa Margosari

Desa Margosari Kec Patebon Kec. Margosari Kab. Kendal

SUROSO SUMEJO KAREP

Menyetujui :

a.n. Bupati Kendal Camat Patebon

Kepala Badan/Kantor
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Kendal

Ir. SUBAEDI Dra. ENDAH ISPRIYANDINI

Pembina Utama Muda Pembina
NIP . 19600616 198503 1 015 NIP . 19650312 198603 2 010
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Bupati Kendal
2. Kepala Badan/Kantor PM Kab. Kendal
3. Camat Patebon
4. Pertinggal.
 PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DESA MARGODSARI
KECAMATAN PATEBON KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : Desa Margosari Kec Patebon Kabupaten Kendal

A. Latar Belakang
Desa Margosari adalah bagian Desa yang terletak selatan di wilayah Kecamatan
Patebon dengan jarak ± 4 km dari kantor Kecamatan Patebon dengan Jumlah Penduduk
± 3.085 Jiwa Jumlah KK 815 dan 17 Rt, 5 Rw dan sebagian besar mata pencarian
penduduk adalah Petani, Desa Margosari Berdampingan dengan batas – batas sbb :

Sebelah Utara Desa Tambakrejo

Sebelah Selatan Desa Bulugede dan Desa Donosari
Sebelah Timur Desa Bulugede dan Desa Tambakrejo
Sebelah Barat Desa Donosari dan Desa Tambakrejo

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan
infrastruktur pedesaan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam Pembangunan Memadai ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan arti pentingnya selokan air sebagai
pembuangan limbah rumah tangga dan mengatasi bencana banjir ;

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dalam menunjang kebutuhan
dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di desa telah dibahas dalam
musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, tokoh dan
anggota masyarakat sejumlah 50 orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan
dilaksanakan antara lain :
1. Pembangunan Talut / selokan pembuangan air dengan volume : 190.m. ;

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur)
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 dialokasikan
sebagai berikut :
1. Pembangunan Talut / Selokan Pembuangan air : lokasi Dukuh Pagendingan, Rw
04 ;

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 45.000.000,- (Empat puluh lima juta rupiah) Dana
tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 sebesar Rp. 40.000.000,-
( Empat puluh juta rupiah) uraian RAB terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : Sumejo Karep (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : Drs. Muntholib (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : Ngatmin (Sekretaris Desa)
Bendahara : Rokhmad (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : Sumanto (Kasi Pembangunan)

2. Tingkat Kelompok (sesuaikan dengan jumlah kegiatan) :

Ketua Panitia : A. Mukhson (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Muttaqin (Masyarakat setempat)
Bendahara : H. Salimin Afif (Masyarakat setempat)
Anggota : Jamali (Masyarakat setempat)
Anggota : Subhan Nur (Masyarakat setempat)
Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2014)
1 Persiapan 15 Februari 2014
2 Belanja Material 3 s/d 10 Maret 2014
3 Pelaksanaan Pembangunan 10 s/d 31 Maret 2014
4 Laporan 1 s/d 15 April 2014

I. Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014,
semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat
desa.

Margosari, 15 Februari 2014

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

Drs. Muntholib

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Margosari

Desa Margosari Kec Patebon Kec. Patebon Kab. Kendal
Cap. Cap.

SUROSO,Spd.1 SUMEJO KAREP

 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2014
DESA MARGOSARI, KEC. PATEBON, KAB. KENDAL

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
Talut / Selokan pembuangan
air
a. Pembelian Batu kali/ belah 98 M3 170.000,- 16.660.000,-
b. Pembelian Pasir Muntilan 50 M3 200.000,- 10.000.000,-
c. Pembelian semen 50 kg 180 zak 63.000,- 11.340.000,-
Sub. Total I 38.000.000,-

II. Biaya Operasional

a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK
- Beli Buku Tulis 2 Buku 10.000,- 20.000,-
- Kertas HVS 2 Rim 40.000,- 80.000,-
- Tinta Printer 1 buah 25.000,- 25.000,-
- Dokumentasi 3 Tahap 25.000,- 75.000,-
- Prasasti keg 1 Buah 300.000,- 300.000,-
- Penjilidan proposal 5 Jilid 20.000,- 100.000,-
- Pelaporan
- Beli meterai 50 Biji 6.000,- 3.00.000,-
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat Impormasi dan 45 Orang 5.000,- 225.000,-
Rencana Pembangunan
- Rapat Pembentukan panitia 30 Orang 5.000,- 150.000,-
Desa
- Rapat Pembentukan – 30 Orang 5.000,- 150.000,-
Pokmas
- Rapat Pertanggung - 30 Orang 5.000,- 150.000,-
Jawaban Pembangunan
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec. Patebon 3x3 Orang 25.000,- 225.000,-
- Konsultasi ke Kab. Kendal 1x2 Orang 50.000,- 100.000,-
- Konsultasi ke Prov. Jawa – 1x1 orang 100.000,- 100.000,-
Tengah
Sub. Total II 2.000.000,-
Jumlah Total (I + II ) 40.000.000,-

Ketua LKMD/LPMD

Drs. MUNTHOLIB
Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Margosari

Desa Margosari Kec Patebon Kec. Patebon Kab. Kendak

SUROSO SUMEJO KAREP

 Mengetahui Tim Verifikasi Kabupaten
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1 IR. HERUYUNIARSO, 19640629 Sekretaris 1
M.SI 199303 1 002 BAPERMASDES
2 Drs. SUEDJARWANTO 19590801 Kabid 2
198503 1 019 Pengembangan
Kapasitas Desa
 RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2014
DESA MARGOSARI, KEC. PATEBON, KAB. KENDAL

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1. Ember 15 Biji 5.000,- - 75.000,-
2. Bambu 3 Biji 8.000,- - 24.000,-
3. Benang 2 Biji 5.000,- - 10.000,-
4. Paku 1 Kg 12.000,- - 12.000,-
5. Cangkul 2 Biji 79.500,- - 159.000,-
6. Sekop 2 Biji 50.000,- - 100.000,-
Sub. Total I 380.000,-

II UPAH
1. Tukang batu 2 org 21 Hari - 60.000,- 2.520.000,-
2. Tenaga 2 0rang 21 Hari - 50.000,- 2.100.000,-

Sub. Total II 4.620.000,-

Jumlah Total (I + II) 5.000.000,-

Ketua LKMD/LPMD

Drs. Muntholib

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Margosari

Desa Margosari Kec Patebon Kec. Patebon Kab. Kendal

SUROSO, SUMEJO KAREP

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA MARGOSARI
KECAMATAN PATEBON
Sekretariat : Jl. Kesatrian No. 03 Margosari Kode Pos 51351

KEPUTUSAN KEPALA DESA MARGOSARI

KECAMATAN PATEBON, KABUPATEN KENDAL

NOMOR : 140 /02./ 04 /2017

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT PERDESAAN
DESA MARGOSARI KEC PATEBON KAB KENDAL

KEPALA DESA MARGOSARI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat

dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses untuk
peningkatan ketahanan masyarakat perdesaan sehingga timbul suatu
gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan
kemampuan, kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017 agar dalam pengelolaan keuangan lebih efektif guna
tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa : Margosari tentang Pembentukan
Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran Tahun 2014 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
2013 Nomor 17);
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2016 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2016;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa Tahun 2017 Peningkatan Ketahanan Masyarakat perdesaan,
yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

Tahun 2017 mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan,
mengevaluasi dan memelihara hasil Peningkatan ketahanan masyarakat desa;

KETIGA : Panitia Pelaksana melakukan pembinaan, pengendalian dan pengawasan

terhadap kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017;

KEEMPAT : Panitia Pelaksana bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan

kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 kepada
Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Margosari
Pada tanggal 18 April 2017

Kepala Desa Margosari

SUMEJO KAREP
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Margosari
Nomor : 140 / 02/04/2017
Tanggal : 18 April 2017

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT PERDESAAN
TAHUN 2017

TINGKAT DESA
Jabatan Dalam Jabatan Dalam
No Nama
Organisasi Kepanitiaan

1. SUMEJO KAREP Kepala Desa Penanggungjawab

Umum

2. SONIFIN Kasi Pemerintahan Ketua Umum

3. NGATMIN Sekretaris Desa Sekretaris

4. ROKHMAD Bendahara Desa Bendahara

5. H. NUR ANWAR Masyarakat Seksi Teknis

6. ARIANTOKO Masyarakat Anggota

KEPALA DESA MARGOSARI

SUMEJO KAREP
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA MARGOSARI
KECAMATAN PATEBON
Sekretariat : Jl. Kesatrian No. 03 Margosari Kode Pos 51351

KEPUTUSAN KEPALA DESA MARGOSARI

KECAMATAN PATEBON, KABUPATEN KENDAL

NOMOR : 140./02./II./2014

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA KEGIATAN
PEMBANGUNAN/REHAB : TALUT / SELOKAN PEMBUANGAN AIR
DUSUN/RW/RT : PAGENDINGAN / RW 04 DESA : MARGOSARI KECAMATAN : PATEBON
KAB : KENDAL

KEPALA DESA MARGOSARI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan partisipasi, pengembangan prakarsa

masyarakat desa untuk menumbuhkan gotong royong dan kebersamaan
masyarakat desa melalui kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2014 untuk pembangunan infrastruktur desa;
b. bahwa guna mengatasi banjir diperlukan adanya perbaikan
pembangunan infrastruktur Talut / selokan pembuangan air.;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa : Margosari tentang Pembentukan
Kelompok Pengelola Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2014.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran Tahun 2014 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
2013 Nomor 17);
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2014;
 6. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor .............. Tahun 2014 tentang
Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kelompok Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab : Talut /

selokan pembuangan air Dusun/RW/RT : Pagendingan Rw 04 dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Kelompok Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab : Talut / selokan

pembuangan air Dusun/RW/RT : Pagendingan Rw 04 mempunyai tugas
merencanakan, melaksanakan dan memelihara hasil kegiatan.

KETIGA : Kelompok Pengelola Kegiatan bertanggungjawab dan melaporkan hasil

pelaksanaan kegiatan pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa melalui
LKMD/LPMD Desa : Margosari

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Margosari
Pada tanggal 15 Februari 2014

Kepala Desa Margosari

Cap.

SUMEJO KAREP
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Margosari
Nomor : 140/ 02/II/2014
Tanggal : 15 Februari 2014

SUSUNAN KELOMPOK PENGELOLA

PEMBANGUNAN/REHAB : TALUT/SELOKAN PEMBUANGAN AIR
DUSUN/RW/RT : PAGENDINGAN RW 04 DESA :MARGOSARI. KEC. : PATEBON KAB. :
KENDAL
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN 2014

Jabatan Dalam
No Nama Pekerjaan
Kepanitiaan

1. Ahmad Mukhson Perangkat Desa Ketua Panitia

2. Muttaqin Swasta Sekretaris

3. H.Salimin Afif Petani Bendahara

4. Sonifin Petani Seksi Teknis

5. Jamali Dagang Anggota

6. Subhan Nur Dagang Anggota

KEPALA DESA MARGOSARI

Cap.

SUMEJO KAREP

Keterangan :
*) Lampiran SK kelompok pengelola dibuat sesuai dengan jumlah kelompok kegiatan
pembangunan/rehab yang ada
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA MARGOSARI
KECAMATAN PATEBON
Sekretariat : Jl.Kesatrian No. 03 Margosari Kode Pos 51351

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini senen tanggal sepuluh bulan Februari tahun 2014 kami warga Desa
Margosari Kecamatan Patebon Kabupaten Kendal, telah mengadakan musyawarah dalam
rangka menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014
untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) yang menunjang kebutuhan
dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian dengan hasil sebagai berikut : (Daftar
hadir terlampir)

1. Merencanakan pembangunan/rehab : Talut /

selokan pembuangan air yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : Pagendingan dengan volume
: 300 m perkiraan biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 40.000.000,-
2. Membentuk kelompok pelaksana kegiatan yang
susunannya sebagai dasar dalam penetapan Surat Keputusan Kepala Desa;
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola
masyarakat yang didukung dengan swadaya sebagai bentuk partisipasi masyarakat.
4. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp.
2.000.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua LKMD/LPMD

Drs. Muntholib

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa margosari

Desa Margosari. Kec Patebon Kec. Patebon Kab.Kendal

SUROSO SUMEJO KAREP

 PEMERINTAH KABUPATEN..........
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl. ...................No. .... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa ............. tentang kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
dst dst

Kepala Desa .............

Cap.

.........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA MARGOSARI
KECAMATAN PATEBON
Sekretariat : Jl. Kesatrian No. 03 Margosari Kode Pos 51351

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Sumejo Karep
Jabatan : Kepala Desa : Margosari
Alamat : Desa Margosari Rt 02 / 01
Telp./HP : 081325010509

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) yang
menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian sebesar
Rp.40.000.000.,- (Empat puluh juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut,
kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 (setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB
(tertuang didalam proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari
pihak manapun;
4. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum
pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak
akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak
partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan
kepada Gubernur cq. BAPERMADES Prov. Jateng dengan tembusan Kepala Biro
Keuangan SETDA Prov. Jateng dan Kepala Biro Administrasi dan Pembangunan Daerah
SETDA Prov. Jateng setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat 3
(tiga) bulan sejak bantuan diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Margosari ., 18 Februari 2014

Kepala Desa : Margosari

SUMEJO KAREP
 CONTOH

PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI

Desa B

Desa A
RW. V

R
RW. X

Desa C Desa D

Keterangan :
1. Kegiatan rehab jalan, lokasi di RW. V dengan volume ..................
2. Kegiatan pembangunan betonisasi jalan, lokasi di RW. X dengan
volume .......
 CONTOH
GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN : RABAT BETON,

LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................

Denah dan Potongan

Tampak Permukaan

.
Keterangan :
Panjang : ..... m²
Lebar : ..... m²
Tebal : ...... cm

Ketua LKMD/LPMD
Cap.

.........................

Mengetahui :

UPT PU/Bina Marga Kepala Desa...........

Kec ........ Kab. .......... Kec. ........ Kab. .........
Cap. Cap.

......................... .........................
 FOTO 0 %

KEGIATAN RABAT BETON,

LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

(dibuat terpisah dengan proposal)

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DESA MARGOSARI
KECAMATAN PATEBON
Sekretariat : Jl Kesatrian No. 03 MargosariKode Pos 51351

Desa Margosari, 18 Februari 2014

Nomor : 900/01/II/2014 KEPADA

Sifat : - Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Margosari Kec Patebon Kab.

Kendal dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur)
antara lain :
3. Pembangunan/rehab : Talut / Selokan Pembuangan air yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : Pagendingan, Rw 04 dengan volume : 190 m
biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 38.000.000,-
4. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. 2.000.000,-
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 40.000.000,- ( Empat puluh juta
rupiah). Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp.
5.000.000,- ( Lima juta rupiah) dan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah tahun
2014 sebesar Rp 40.000.000,- ( Empat puluh juta rupiah), maka kami mohon
bantuan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : SIMPEDA / cabang Kendal

Nomor Rekening : 3 – 018 – 00857 - 1
Atas Nama : Pemerintah Desa : Margosari
- Kepala Desa : Sumejo Karep
- Bendahara : Rokhmad

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Ketua LKMD/LPMD
 Drs. MUNTHOLIB
Mengetahui :

Camat : Patebon Kepala Desa Margosari

Kec. Patebon Kab. Kendal

Dra. ENDAH ISPRIYANDINI SUMEJO KAREP

NIP . 19650312 198603 2 010

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( = Empat puluh juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014

untuk pembangunan infrastruktur Desa : Margosari
Kec. : Patebon Kab. : Kendal
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa Margosari, 15 Februari 2014

Terbilang Rp. 40.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : Margosari Bendahara

Cap
Materai

( SUMEJO KAREP) ( ROKHMAD)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa
dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);.
 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2014

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan Tahun 2014 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk kegiatan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur), yaitu :
1. Pembangunan/rehab : ................................................ yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan
volume : ............................... biaya yang dibutuhkan sebesar
Rp. .........................
2. Pembangunan/rehab : ................................................ yang
beralokasi di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan
volume : ............................... biaya yang dibutuhkan sebesar
Rp. .........................
3. Swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
 Cap.

......................... .........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Badan/Kantor PM Kab. ...............
5. Camat .......................
6. Pertinggal.

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : lokasi Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst ..................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. ..........................................................................................................................
...;
4. dst .................................................................................................................... .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam ........................................................... ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ;
3. dst ...................................................................................................................

D. Susunan Kepanitiaan
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : ...................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : ...................... (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : ...................... (Sekretaris Desa)
 Bendahara : ...................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : ...................... (Kasi Pembangunan)

2. Tingkat Kelompok (sesuaikan dengan jumlah kegiatan) :

Ketua Panitia : ....................... (Masyarakat setempat)
Sekretaris : ....................... (Masyarakat setempat)
Bendahara : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sejumlah Rp. ..................
(....................... rupiah) sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah
anggaran sebesar Rp. ...................; swadaya masyarakat : Rp. ..................;
2. Pembangunan/Rehab ........................ dengan volume : ......................... ; lokasi
Dukuh/RW/RT. ......................... ; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah
anggaran sebesar Rp. .................; swadaya masyarakat : Rp. ...............;
3. dst .

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 adalah
1. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan
tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
2. Pembangunan/Rehab ...................... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan
tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;
3. dst .

G. Permasalahan
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................

H. Penyelesaian Masalah
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab
infrastruktur desa dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2014

Ketua Kelompok : ................ Ketua Kelompok : ................

.............................................. ..............................................
Cap. Cap.

......................... .........................
 Mengetahui :

Kepala Desa ............. Ketua LKMD/LPMD

Cap. Cap.

......................... .........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth. :

1. Gubernur Jawa Tengah cq. Kepala Biro Keuangan
SETDA Prov. Jateng;
2. Bupati ........................................;
3. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
4. Pertinggal.

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya Kepala Desa .........
Kecamatan ................ Kabupaten .................., telah mencairkan dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sebesar Rp. ...................,- (..................... rupiah) melalui
Bank Jateng : ......................., Rekening Nomor : ...................
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang
telah diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume : .......................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. ......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................;
2. Pembangunan/rehab : .............................. yang beralokasi di
Dukuh/RW/RT : ...................... dengan volume : .......................... biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. ......................... ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. ........................;
3. BOP sebesar Rp. 5.000.000,-

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2014 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.
 Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kepala Desa .............

Cap &
Materai

.........................

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA LKMD/LPMD
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat di Balai
Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Ketua LKMD/LPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok
masyarakat penerima bantuan;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua LKMD/LPMD Kepala Dasa ............
Cap.
Cap &
Materai

......................... .........................

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LKMD/LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat di Balai
Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : .............................
Jabatan : KETUA LKMD/LPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : .....................................
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB
untuk kegiatan pembangunan/rehab ................................ ;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok .......... Ketua LKMD/LPMD
Cap.
Cap &
Materai

......................... .........................

Keterangan :
Berita Acara dibuat sesuai dengan jumlah kelompok kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kelompok : ............................
Pembangunan ......................
1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Kelompok : ............................
Pembangunan ......................
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. ..............

III Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
1.
 2.
3.
dst

Sub total III Rp. 5.000.000

Jumlah Total (I + II + III) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2014

Kepala Desa ............. Ketua LKMD/LPMD

Cap. Cap.

......................... .........................

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
 No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.

Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 %

3. Foto 50 %

4. Foto 100 %