USULAN PENARIKAN DANA BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAHAN DESA

TAHUN ANGGARAN 2019

ALOKASI DANA DESA (ADD)

TAHAP I
(Januari s/d Maret)

PEMERINTAH DESA SUKANEGARA

KECAMATAN GUNUNGKENCANA
TAHUN 2019
 DAFTAR CEKLIST
BERKAS USULAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
Tahap- I
(Januari s/d Maret)

DESA SUKANEGARA
KECAMATAN GUNUNGKENCANA

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS Tidak
Ada
Ada

1. Surat Pengantar Kecamatan untuk Setiap Desa

2. Daftar Ceklis Kelengkapan Usulan

3. Surat Usulan Penarikan Anggaran Desa Tahap I
Kwitansi Pembayaran Anggaran Desa Tahap-I rangkap 3 (tiga)
dan Materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) sebanyak 1 (satu) 
4.
lembar yang ditandatangani oleh Kepala Urusan Keuangan dan
Kepala Desa.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Desa untuk

5. menyalurkan Anggaran sesuai dengan rencana dan siap
mempertanggung jawabkannya

6. Surat Pernyataan telah menyelesaikan SPJ tahun 2018
Daftar Rencana Penggunaan Anggaran ADD Tahap I yang

7. ditandatangani Pelaksana Kegiatan dan Jadual Tahapan
Pencairan Anggaran

8. Foto Copy Buku Rekening Kas Desa dan Saldo Terakhir

Sukanegara, 12 Maret 2019

Sekretaris Desa Sukanegara

Selaku
Koordinator Pengelolaan Keuangan Desa,

MOCHAMAD SUKRON, S.IP

NRPDes. 19870609200811.2047
 Sukanegara, 12 Maret 2019

Kepada:

Yth. IBU BUPATI LEBAK

Nomor : 920/004-Keu/2019 Cq. Kepala BPKAD Kabupaten Lebak
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Penarikan Dana Bantuan di -
Keuangan Kepada Rangkasbitung
Pemerintahan Desa Tahun
Anggaran 2019

Disampaikan dengan hormat, dengan ini kami ajukan Usulan Penarikan Dana
Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp.
47.155.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Seratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)
ke Rekening Kas Desa Sukanegara Nomor 0001580469100 sebagai berikut :

5.1.7.03.01. Belanja Bantuan Keuangan kepada

Pemerintahan Desa
a. Dana Desa (DD)
- Usulan Saat ini Rp. 0,- (0%)
- Dana yang telah Diusulkan Rp. 148.224.400-, (20%)
- Sisa yang belum Diusulkan Rp. 592.897.600,- (80%)
b. Alokasi Dana Desa (ADD)
- Usulan Saat ini Rp. 46.310.000,- (14%)
- Dana yang telah Diusulkan Rp. 26.250.000,- (4%)
- Sisa yang belum Diusulkan Rp. 257.055.000,- (75%)

Jumlah Dana yang diajukan saat ini Rp. 46.310.000,- (4%)

(a+b)
Jumlah Dana yang telah diusulkan Rp. 187.599.000 ,- (16%)
(a+b)
Sisa Dana yang belum Diusulkan Rp. 873819.000, (80%)
(a+b)

Demikian hal ini disampaikan, atas perkenannya kami haturkan

terima kasih.

Kepala Desa Sukanegara

SAMSUDIN

Tembusan :
1. Yth. Inspektur Inspektorat Daerah Kabupaten Lebak;
2. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Lebak.
 KWITANSI

Telah Terima : BUPATI LEBAK

Dari
Uang Sebesar : Empat Puluh Tujuh Juta Seratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk : Dana Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2019 Untuk Desa
Pembayaran Cilograng Kecamatan Cilograng.

Rp. 47.155.000,-
Cilograng, 13 Maret 2019
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa, Kepala Urusan Keuangan,

Materai
6000

SUDARYA, S.AP JUMARTA, SE.,S.AP

NRPDes. 19930725.202005.2053

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

 KECAMATAN CILOGRANG
DESA CILOGRANG
Jl. Simpang Ciawi-Pasirsalam KM 1,5 Cibunar 42398
email : kantordesa_cilograng@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR : 920/ 01 -Keu/2019

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Usulan Dana Bantuan Keuangan Tahun Anggaran 2019 :
a. Dana Desa (DD) : Rp. 0,-
Terbilang (Nol)

b. Alokasi Dana Desa (ADD) : Rp. 47.155.000,-

Terbilang ( Empat Puluh Tujuh Juta Seratus Lima
Puluh
Lima Ribu Rupiah)
c. Jumlah : Rp. 47.155.000,-
Terbilang ( Empat Puluh Tujuh Juta Seratus Lima
Puluh
Lima Ribu Rupiah)
2. Dokumen-dokumen yang dipergunakan dalam rangka Usulan Bantuan Keuangan
Desa Cilograng Kecamatan Cilograng telah disusun dengan lengkap dan benar
serta siap diaudit sewaktu-waktu;
3. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa (APBDesa) telah disusun mengikuti ketentuan dan merupakan
harga yang paling ekonomis;
4. Akan melakukan Pemindahbukuan dari Rekening Kas Desa kepada masing-
masing Rekening Pelaksana Kegiatan;
5. Kepala Desa bertanggung jawab atas kebenaran formil dan material usulan
kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2019
Desa Cilograng Kecamatan Cilograng yang diajukan;
6. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas
Negara/Daerah;
7. Dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan kegiatan yang
bersumber dari Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2019 Desa Cilograng
Kecamatan Cilograng menjadi tanggung jawab Kepala Desa dalam kapasitas
sebagai Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD).

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak di bawah tekanan.

Cilograng, 13 Maret 2019

Kepala Desa Cilograng,

Materai
6000

SUDARYA, S.AP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CILOGRANG
DESA CILOGRANG
Jl. Simpang Ciawi-Pasirsalam KM 1,5 Cibunar 42398
email : kantordesa_cilograng@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENYELESAIKAN PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ) ANGGARAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sudarya
Jabatan : Kepala Desa Cilograng
/Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD)

Dengan ini kami menyatakan telah menyelesaikan Pertanggungjawaban (SPJ) Anggaran

Dana Desa tahun anggaran 2018, sebagai berikut :

1. Belanja Kegiatan telah sesuai dengan jumlah anggaran yang dianggarkan; dan
2. Surat Pertanggungjawaban masing-masing kegiatan.

Demikian untuk menjadi bahan selanjutnya.

Cilograng, 13 Maret 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Kepala Desa Cilograng

Selaku,
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa,

SUDARYA, S.AP