PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN RUPAT
DESA SUKARJO MESIM
Jalan Mastari Nomor ………Sukarjo Mesim Kode Pos : 28781
Telp……………fax………………E-mail……………Website………

Sukarjo Mesim, 18 Desember 2019

Nomor : 900/Keu/SM/2019/
Kepada :
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Bengkalis
Hal : Permohonan Penyaluran Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Bantuan Keuangan Dana Masyarakat dan Desa Kabupaten
Bagi Hasil Pajak Daerah
Bengkalis
Tahun 2019
Di
Bengkalis

Menindaklanjuti Surat Camat Rupat Kabupaten Bengkalis Nomor :

(410/PMD/2019/552) Hal Penyaluran Bantuan Keuangan Dana Bagi Hasil Pajak dan
Retribusi Daerah Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2019.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya bapak dapat

menyalurkan Bantuan Keuangan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah Tahun 2019 Desa
Sukarjo Mesim Sebesar Rp. 36.517.094,- (Tiga puluh enam juta lima ratus tujuh
belas ribu sembilan puluh empat rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini kami lampirkan

persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Penyaluran Bantuan Keuangan Dana Bagi Hasil Pajak

Daerah Tahun 2019.
2. Surat pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Dana dari Kepala Desa dan
Kaur Keuangan Desa Bermaterai Rp. 6.000.
3. Foto Copy Rekening Giro yang masih aktif atas nama Desa yang dilegalisir oleh
Bank.
4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
5. Kwitansi Pembayaran Bermaterai Rp. 6.000 atas nama Kepala Desa dan Kaur
Keuangan Desa.
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa dan Kaur Keuangan Desa
yang masih berlaku yang dilegalisir UPTD Capil Kecamatan Setempat.
7. Surat Fakta Integritas Penerima Bantuan Keuangan Berupa Uang Bermaterai
Rp. 6.000.
8. Foto Copy Peraturan Bupati Bengkalis Nomor Tahun 2019 Tentang
Penetapan Pengalokasian Bagian Dari Hasil Pajak dan Retribusi Daerah kepada
Desa dalam Kabupaten Bengkalis.

Demikian Permohonan ini disampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

KEPALA DESA
SUKARJO MESIM

KHAIDIR