LEMBAGA MASJID AN-NAJAH SUNGAISELAN ATAS

DESA SUNGAISELAN ATAS KECAMATAN SUNGAISELAN

KABUPATEN BANGKA TENGAH
Alamat : Jalan Ahmad Yani Sungaiselan Atas Kecamatan Sungaiselan
Kabupaten Bangka Tengah Telpon : 0812-7878-6777

Sungaiselan, 2023

Nomor : (Nomor Surat masing-masing) Kepada

Sifat : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Kepulauan Bangka
Lampiran : Permohonan Usulan Pencairan Belitung melalui Kepala Biro
Hal : Belanja Hibah Tahun Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi
Anggaran 2023 Kepulauan Bangka Belitung

di -
PANGKALPINANG

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Nomor 30 Tahun 2022 tentang Perubahan kedua atas peraturan Gubernur Nomor 23
tahun 2019 Tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung, dan telah ditetapkannya Keputusan Gubernur Kepulauan
Bangka Belitung Nomor : 188.44/......../II/2023 tentang Penetapan Daftar Penerima dan
Besaran Belanja Hibah Uang pada Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung tahun 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan belanja bantuan Hibah berupa uang sebesar Rp. 105.000.000,- Terbilang :
( Seratus Lima Juta Rupiah,-) dengan rincian Rencana Penggunaan Anggaran
sebagaimana terlampir dalam proposal pencairan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat-syarat pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Rincian Penggunaan Anggaran (RAB)
3. Fotocopy Buku Rekening Bank yang masih berlaku.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bangka Belitung (Ketua, Sekretaris dan
Bendahara Yayasan/Badan/ Ormas sebagai penerima Hibah.
5. Fakta Integritas Penerima Hibah (bermaterai 10.000.-)
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penerima Hibah (bermaterai 10.000,-)
7. Surat Keterangan memiliki Sekretariat Tetap/ Domisli dari Kades/Lurah.
8. Surat Keterangan Ketua Bahwa Yayasan/Lembaga/Ormas bersifat Nirlaba,
Sukarela dan sosial (bermaterai 10.000.-)
9. Surat Pernyataan Sanggup Membuat Laporan Penggunaan Dana Hibah
(bermaterai 10.000,-)

Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Lembaga/Badan/Ormas
...........................................

xxxxxxxxxxxxxxxxx

Tembusan :
1. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Prov.Kep.Bangka Belitung di Pangkalpinang
2. Arsip Lembaga/Ormas/Yayasan/Badan