Ketentuan :

(1) Syarat di terima dinas pendidikan selambat-lambatnya jum’at, 5 juni

2020 pukul 11.00 WIB.
(2) Lampirkan materai 6000 sebanyak 5 lembar di buat dalam plastic
(3) Menggunakan MAP BATIK
(4) Untuk lembaga PKBM, disesuaikan (seluruh tulisan PAUD di ubah
Menjadi PKBM)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
BADAN KEUANGAN DAERAH
Jl. Kolonel Samsul Bahrun Padang Kempas Kode Pos 38563
BINTUHAN

BERITA ACARA PENYERAHAN HIBAH

Nomor : / /BKD-KK/2020

Pada hari ini ................tanggal........................................bulan……………….tahun dua ribu dua puluh

bertempat di Badan Keuangan Daerah Kab Kaur, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Alian Suhadi, S.Pd

Nip : NIP. 19610720 198403 1 003
Jabatan : PPKD Selaku BUD
Alamat : Jl. Kolonel Samsul Bahrun No. 1 Padang Kempas Bintuhan Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebu tsebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Alia Ulpa, S.Pd Aud

Jabatan : Pengelola TK Negeri Tanjung Agung
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Maje Kab. Kaur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 8.700.000 ,- (Delapan
juta Tujuh Ratus ribu rupiah) untuk digunakan sebagai Biaya Operasional Penyelenggaraan Satuan
Pendidikan TK Negeri Tanjung Agung Desa Tanjung Agung Kecamatan Maje Kabupaten Kaur Tahun
2020.

PIHAK KEDUA telah menerima hibah dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 8.700.000,- (Delapan juta
Tujuh Ratus ribu rupiah).

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA wajib
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah tersebut kepada Pemerintah
Daerah Kabupaten Kaur melalui PIHAK PERTAMA sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA An. Bupati Kaur
Pengelola TK Negeri Tanjung Agung PPKD Selaku BUD
Kabupaten Kaur

ALIA ULPA, S.Pd.Aud ALIAN SUHADI, S.Pd

NIP. 19810208 200801 2 003 NIP. 19610720 198403 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alia Ulpa, S.Pd.Aud
Jabatan : Pengelola TK Negeri Tanjung Agung Kabupaten Kaur
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Maje Kab. Kaur

Berkenaan dengan dana Belanja Hibah (BOP PAUD) Pemerintah Daerah Kabupaten
Kaur Kepada TK Negeri Tanjung Agung Desa Tanjung Agung Kecamatan Maje
Kabupaten Kaur melalui Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah (PPKD) Kabupaten
Kaur untuk Biaya Operasional TK Negeri Tanjung Agung Kecamatan Maje
Kabupaten Kaur Tahun 2020 sebesar Rp. 8.700.000,- (Delapan juta Tujuh Ratus
ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan dana Belanja Hibah (BOP) TK Negeri
Tanjung Agung Desa Tanjung Agung Kecamatan Maje Kabupaten Kaur sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kaur
melalui Badan Keuangan Daerah Kab Kaur rangkap 2 (dua).

Demikian surat pernyataan ini dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintuhan, 2020
Pengelola TK Negeri Tanjung Agung
Kabupaten Kaur

ALIA ULPA, S.Pd.Aud

NIP. 19810208 200801 2 003
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DENGAN
PENGELOLA TK NEGERI TANJUNG AGUNG
KABUPATEN KAUR

NOMOR: /TAHUN 2020

NOMOR: /TAHUN 2020

TENTANG
HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN KAUR KEPADA
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN
SATUAN PENDIDIKAN TK NEGERI TANJUNG AGUNG
KABUPATEN KAUR

Pada hari ini ………………tanggal …………………bulan ………………. tahun dua ribu dua puluh,
bertempat di Badan Keuangan Daerah, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Alian Suhadi, S.Pd

Nip : 19610720 198403 1 003
Jabatan : Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Kolonel Samsul Bahrun No. 1 Padang Kempas Bintuhan Kabupaten Kaur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kaur berdasarkan Keputusan
Bupati Kaur Nomor 188.4.45-710 Tahun 2020 tentang Penunjukan Pejabat yang diberi wewenang
untuk menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang bersumber dari anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kaur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :

2. Nama : Alia Ulpa, S.Pd.Aud

Jabatan : Pengelola Satuan Pendidikan TK Negeri Tanjung Agung
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Maje Kab. Kaur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama TK NEGERI TANJUNG AGUNG Kabupaten Kaur, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-
hal yang tertuang dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

(1) Dana Hibah Kepada Pengelola TK NEGERI TANJUNG AGUNG Kabupaten Kaur adalah dana
untuk membiayai Kegiatan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan PAUD Tahun 2020.
(2) Hibah dalam perjanjian ini dimaksudkan sebagai pengalihan kepemilikan dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA, sehingga seluruh pengelolaan dana dan kegiatan sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA.
 PASAL 2
DASAR-DASAR PERJANJIAN HIBAH

1. Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat berdasarkan :

a) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Mukomuko, Kabupaten Seluma dan Kabupaten Kaur di Propinsi Bengkulu.
b) Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang – undang Nomor 12 Tahun 2008, tentang
Perubahan Kedua atas Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
c) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Sitem Pendidikan Nasional.
d) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.
e) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
f) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyusunan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019;
g) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 123 Tahun
2018 tentang Perubahan keempat Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah ;
h) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Kesetaraan Tahun Anggaran 2020;
i) Peraturan Daerah Kabupaten Kaur Nomor 10 Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Kaur Tahun Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Kaur
Tahun 2019 Nomor 263);
j) Peraturan Bupati Kaur Nomor 104 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Kaur Tahun Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Kaur Tahun
2019 Nomor 790);
k) Surat Keputusan Bupati Kaur Nomor. 188.4. -158 Tahun 2020 Penetapan jumlah peserta
didik dan satuan pendidikan penerima, serta besaran dana alokasi khusus nonfisik bantuan
operasional penyelenggaraan pendidika anak usia dini dan Pendidikan kesetaraan di kabupaten
kaur tahap I tahun anggaran 2020

2. Dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini merupakan satu kesatuan yang mengikat
dan tidak terpisahkan dengan perjanjian hibah daerah ini.

PASAL 3
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1. PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.
8.700.000,- (Delapan juta Tujuh Ratus ribu rupiah) sesuai dengan DPA-PPKD.
2. Belanja Hibah (BOP) sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dipergunakan untuk Biaya
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan TK NEGERI TANJUNG AGUNG Kabupaten Kaur
Tahun 2020 sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA :
(1) Melaksanakan pengendalian terhadap pelaksanaan anggaran hibah daerah yang diberikan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(2) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan
pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(3) Melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan anggaran hibah daerah yang diberikan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA :
(1) Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah.
(2) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa
sesuai dengan perundang-undangan.
(3) Membuat dan menyampaikan laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah kepada
Bupati melalui PPKD Selaku BUD.
(4) Mencatat Perolehan Barang yang berasal dari realisasi penggunaan dana Hibah Daerah Tahun
Anggaran 2020 dan melaporkan daftar perolehan tersebut Kepada PIHAK PERTAMA sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(5) Menjamin akuntabilitas penggunaan dana tersebut dan bersedia secara terbuka untuk diaudit
oleh Auditor Internal maupun Auditor Eksternal Pemerintah.
(6) Apabila terjadi penyalahgunaan dalam pengelolaan dana tersebut, PIHAK KEDUA bersedia
dituntut menurut hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 5
TATA CARA PENYALURAN HIBAH

(1) Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Perubahan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBDP) Kabupaten Kaur dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
yang berlaku.
(2) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan lampiran :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
b. Rekomendasi Kepala SKPD terkait.
c. Rincian Penggunaan Dana/ Proposal/RKAS
d. Foto Copy Rekening Bank.
e. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermaterai cukup.
f. Kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup.
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ketua/pimpinan penerima hibah.
(3) Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat (2) dibayarkan melalui Pemindah
bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Kaur ke rekening TK NEGERI TANJUNG
AGUNG Kabupaten Kaur selaku PIHAK KEDUA dengan Nomor Rekening 3020201014316 pada
Bank Bengkulu Cabang Bintuhan
(4) Penyaluran Dana Hibah (BOP) tersebut dilaksanakan yang besarnya disesuaikan dengan surat
pengajuan.
(5) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.
(6) PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/proposal
dan peraturan perundang-undangan.
 PASAL 6
TATA CARA PELAPORAN HIBAH

(1) Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah yang
diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
a. laporan penggunaan hibah (BOP);
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah
digunakan sesuai NPHD; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi
penerima hibah berupa uang;
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b disampaikan
kepada kepala daerah melaui PPKD Selaku BUD dengan waktu yang telah ditetapkan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan dipergunakan
oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

PASAL 7
JANGKA WAKTU

(1) Jangka waktu pelaksanaan berlaku sejak ditandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini oleh
kedua belah pihak sampai dengan tanggal ….. Desember 2020.
(2) Kegiatan yang telah ditetapkan yang tidak dapat dilaksanakan dan atau terhadap sisa anggaran
dari kegiatan yang telah ditetapkan pada tahun anggaran 2020, sisa dana tersebut dikembalikan
ke Kas Daerah Kabupaten Kaur paling lambat tanggal …. Desember 2020.

PASAL 8
LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur lebih lanjut berdasarkan
Sumber dana Hibah, untuk pelaksanaan perjanjian ini dibebankan pada Pos Belanja Hibah Kepada
TK NEGERI TANJUNG AGUNG Kabupaten Kaur pada APBD Tahun Anggaran 2020.

PASAL 9
PENUTUP

(1) Surat perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari, tanggal,
bulan, dan tahun tersebut di atas.
(2) Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh
kedua belah pihak serta ditandatangani bersama di atas materai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TK NEGERI TANJUNG AGUNG Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Kaur

ALIA ULPA, S.Pd.Aud ALIAN SUHADI, S.Pd

NIP. 19810208 200801 2 003 NIP. 19610720 198403 1 003