YAYASAN PENDIDIKAN GUPPI KABUPATEN GOWA

MI GUPPI DATARA DESA MANGEMPANG

KECAMATAN BUNGAYA KABUPATEN GOWA
Alamat : Bangkeng Batu Desa Mangempang Kec. Bungaya Kab. Gowa kode pos 92176

Bangkeng Batu, 01 Agustus

2022
Nomor : 018/Mi/21.06.0064/BOS/8/2022
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 Antara

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah MI
GUPPI Datara Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp
18.427.500,- (Delapan Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah)
untuk 66 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

ABD HAMID N., S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN GUPPI KABUPATEN GOWA
MI GUPPI DATARA DESA MANGEMPANG
KECAMATAN BUNGAYA KABUPATEN GOWA
Alamat : Bangkeng Batu Desa Mangempang Kec. Bungaya Kab. Gowa kode pos 92176

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 018/Mi/21.06.0064/BOS/8/2022

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 18.427.500,-
Terbilang : Delapan Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima
Ratus Rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 2 Tahun Anggaran
2022 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala
Madrasah MI GUPPI Datara tentang Penyaluran dan Penggunaan
Dana Bantuan Operasional Sekolah pada RA/Madrasah Nomor B-
4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 & Mi.21.06.37/SK/018/12/2021
Tanggal 01 Desember 2021

Bangkeng Batu, 01 Agustus 2022

Kepala Madrasah,

Materai Rp 10.000,-

ABD HAMID N., S.Pd.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………………………………..
 YAYASAN PENDIDIKAN GUPPI KABUPATEN GOWA
MI GUPPI DATARA DESA MANGEMPANG
KECAMATAN BUNGAYA KABUPATEN GOWA
Alamat : Bangkeng Batu Desa Mangempang Kec. Bungaya Kab. Gowa kode pos 92176

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABD HAMID N., S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI GUPPI Datara
Alamat Madrasah : Bangekngbatu Desa Mangempang Kec. Bungaya

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor No.
151 th 2022 tgl. 10 Jan 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah
dengan MI GUPPI Datara tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah
Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp
28.350.000,- (Dua Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 28.350.000,- (Dua Puluh Delapan Juta
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 28.350.000,- (Dua Puluh Delapan
Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah))
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 28.350.000,- (Dua Puluh
Delapan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) )
c. jumlah total sisa dana : Rp 0,- (Nihil)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bangkeng Batu, 01 Agustus 2022

Kepala Madrasah

Materai 10.000

ABD HAMID N., S.Pd.I