Kabupaten Bogor, 3 Mei 2021

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Penerbitan Naskah Perjanjian Kabupaten Bogor
Hibah Daerah pemberian hibah di -
Honorarium Guru Pendidikan Anak Usia Cibinong
Dini Kabupaten Bogor Tahun 2021

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Bupati Bogor Nomor

28, Tanggal 19 April Tahun 2021, Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial.
Bersama ini kami Kepala Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ) KB
AZZAHRA menyampaikan Permohonan Penerbitan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah tentang Pemberian Hibah Insentif / Honorarium Guru Pendidikan Anak
Usia Dini, yang merupakan syarat untuk pencairan dana hibah dimaksud Tahun
2021
Demikian permohonan ini disampaikan, atas segala bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon,
Kepala PAUD AZZAHRA

TJATUR ARI RASITA

 Kabupaten Bogor, 4 Mei 2021

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Bogor
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah Insentif/Honor Guru Kabupaten Bogor
PAUD Tahap I Tahun 2021 di -
Cibinong

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Bupati Bogor Nomor

28, Tanggal 19 April Tahun 2021, Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial.
Bersama ini kami Kepala Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ) KB
AZZAHRA mengajukan permohonan pencairan Insentif / Honor Guru PAUD
Tahap I sebesar Rp. 2.400.000 ,- ( Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah )
dengan perhitungan 2 orang Guru x Rp 200.000,- x 6 bulan, sebanyak 2 Tahap
pencairan, dengan rincian rencana penggunaan biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan

persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan yang telah
ditetapkan.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan

terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,
Kepala PAUD AZZAHRA

TJATUR ARI RASITA

Tembusan Yth :
1. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bogor.

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TJATUR ARI RASITA
Jabatan : Kepala PAUD AZZAHRA
Alamat : Bukit Heliconia AG 29 NO:17 Citra Indah Kecamatan Jonggol
Nomor KTP : ‌3204286703650003

Bertindak untuk dan atas nama PAUD AZZAHRA

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan Insentif / Honor Guru PAUD Tahun 2021 :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menyalurkan dana hibah insentif / Honor guru pendidikan anak usia dini kepada guru
yang berhak menerima tepat waktu dan tepat jumlah.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah Tahap I pada tahun 2021;
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang – undangan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dart pihak manapun.

Kabupaten Bogor 4 Mei 2021

Kepala PAUD AZZAHRA

Materai Rp. 6000,-

TJATUR ARI RASITA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TJATUR ARI RASITA

Jabatan : Kepala PAUD AZZAHRA
Alamat : Bukit Heliconia AG 29 NO: 17 Citra Indah Kecamatan Jonggol
Nomor KTP : ‌3204286703650003

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa PENDIDIKAN ANAK USIA

DINI ( PAUD ) PAUD AZZAHRA sedang dalam keadaan kondusif ( tidak sedang terjadi
konflik internal ) antara kepala lembaga dan pemilik Yayasan.
Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar, maka saya siap
ditindak sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kabupaten Bogor 4 Mei 2021

Kepala PAUD AZZAHRA

Materai Rp. 6000,-

TJATUR ARI RASITA

 RENCANA PENGGUNAAN
PEMBERIAN HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
UNTUK INSENTIF/HONOR GURU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Lembaga : PAUD AZZAHRA

Alamat : Bukit Heliconia AG 29 NO:19 Citra Indah Ds Singajaya
Kecamatan : Jonggol
Kabupatan : Bogor
Dana HIBAH : Rp. 4.800.000,-

Jumlah (Rp)
No. Uraian

1 Jumlah guru honor ( 2 org x @Rp. 200.000 x 12 bulan ) Rp. 4.800.000 ,-

Jumlah Rp. 4.800.000 ,-

Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Tahapan Pencairan :
a. Tahap I Januari – Juni 2021 : Rp. 2.400.000 ,- ( Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah )
b. Tahap II Juli – Desember 2021 : Rp. 2.400.000 ,- (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah )

Bogor, 4 Mei 2021

Kepala PAUD AZZAHRA

TJATUR ARI RASITA

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
ANTARA
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR
DENGAN
KEPALA KB AS-SYIFA
KABUPATEN BOGOR
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
UNTUK INSENTIF/HONOR GURU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
TAHUN ANGGARAN 2021

119 / 033 / Disdik 2021

Nomor :
001/P.AZZAHRA/VI/2021
Pada hari ini selasa, tanggal empat, bulan mei,tahun dua ribu dua puluh satu masing – masing yaitu :

1. Nama : Entis Sutisna, S.Pd, MM

NIP : 19671004 199212 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor
Alamat : Komplek Pemda Jl. Nyaman No. 1 Kelurahan Tengah Kecamatan Cibionog

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA ,

2. Nama : TJATUR ARI RASITA

Nomor KTP : 3‌ 204286703650003
Jabatan : Kepala PAUD AZZAHRA
Alamat : Bukit Heliconia AG 29 NO:17 Citra Indah Desa Singajaya Kecamatan
Jonggol

bertindak untuk dan atas nama Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ) KB AZZAHRA yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
a. Peraturan Derah Kabupaten Bogor Nomor ; 8, Tanggal 31 Desember Tahun 2020
Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2021
b. Peraturan Bupati Bogor Nomor : 106, tanggal 31 Desember Tahun 2020 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2021.
c. Peraturan Bupati Bogor Nomor : 16, tanggal 10 Maret 2021 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Bogor Nomor 106 Tahun 2020 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2021.
d. Peraturan Bupati Bogor Nomor 28, Tanggal 19 April Tahun 2021, Tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang Bantuan
untuk Insentif / Honor Guru PAUD Tahun 2021 dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1). .PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar
Rp 9.600.000,- ( Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ) dengan perhitungan 4 guru x 12
Bulan x @ Rp 200.000,-.
(2). .PIHAK KEDUA menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar sebesar
Rp 9.600.000,- (Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ) dengan perhitungan 4 guru x 12 Bulan
x @ Rp 200.000,- .
(3). .Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk honorarium bulanan
guru Pendidikan Anak Usia Dini di Kabupaten Bogor, sesuai jumlah sebagai berikut :

Jumlah (Rp)
No. Uraian

1 Jumlah guru honor ( 2 org x @Rp. 200.000 x 12 bulan ) Rp. 4.800.000 ,-

Jumlah Rp. 4.800.000 ,-

(4) Pemberian hibah dimaksud Tahun 2021 sebagaimana ayat (3) bertujuan sebagai upaya
Peningkatan Mutu guru Pendidikan Anak Usia Dini, yang disalurkan dengan 2 tahap
pencairan yaitu tahap 1 periode Januari – Juni Tahap 2 Periode Juli – Desember.
Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
(1). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan kepada PIHAK PERTAMA,
dengan dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
b. Foto Copy KTP Kepala Lembaga
c. Foto Copy NPWP
d. Foto copy Rekening Bank;
e. Pakta Integritas / Surat Pemyataan Tanggung Jawab;
f. Kuitansi rangkap 4 (empat) bematerai cukup;
g. Surat keterangan tidak sengketa internal
h. Foto copy NPSN
(2). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) disalurkan Dua Tahap, yaitu
Tahap I periode Januari – Juni, dan Tahap II periode Juli Desember dari alokasi
anggaran.
(3). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.
(4). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah Tahun Anggaran 2021 dari
PIHAK PERTAMA, wajib segera menyalurkan kepada guru Pendidikan anak usia dini
tepat waktu dan tepat jumlah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Menandatangani Pakta Integritas / Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.
(2) Menggunakan dana hibah sesuai dengan peruntukan yang telah ditentukan.
(3) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah Tahap I dan Tahap II
kepada Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bogor melalui Kepala Bidang Pembinaan PAUD
dan Dikmas, berupa foto copy buku rekening penerimaan dan bukti transfer / peniriman
kepada guru Pendidikan anak usia dini 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai, atau paling
lambat tanggal 30 Januari tahun anggaran berikutnya.
(4) Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah atau menerima dana lebih
dari perhitungan yang ditentukan, PIHAK KEDUA berkewajiban mengembalikan dana
ke Kas Umum Daerah Kabupaten Bogor dengan Nomor Rekening
bjb Cabang Cibinong 0480260202042 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Dinas
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bogor.
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Membantu proses pencairan belanja hibah tiap Tahap apabila seluruh persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA
(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
(4) Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah

Pasal 5
SANKSI

Pihak KEDUA yang melanggar Pasal.1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi
administratif berupa peringatan tertulis, penundaan / penghentian pencairan / penyaluran
belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang – undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Bantuan hibah honorarium guru Pendidikan anak usia dini dilarang untuk dilakukan
pemotongan oleh pihak manapun, dalam bentuk apapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal
terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses
sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan.

Pasal 7
LAIN – LAIN

(1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut
dalam Addendum.

Kepala PAUD AZZAHRA Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Bogor Kabupaten Bogor
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6000,- Materai Rp. 6000,-

TJATUR ARI RASITA ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM

NIP. 1967100041992121001

1.
 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 2.400.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah Insentif / Honor Guru Pendidikan Anak Usia
Dini PAUD/TK KB AZZAHRA Tahap I Kecamatan Jonggol
Kabupaten Bogor.

TERBILANG : # Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah #

Kabupaten Bogor, 4 Mei 2021

Yang Menerima Uang
Kepala KB AZZAHRA

Meterai
6000

TJATUR ARI RASITA

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 2.400.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah Insentif / Honor Guru Pendidikan Anak Usia
Dini PAUD/TK KB AZZAHRA Tahap I Kecamatan Jonggol
Kabupaten Bogor.

TERBILANG : # Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah #

Kabupaten Bogor, 4 Mei 2021

Yang Menerima Uang
Kepala PAUD AZZAHRA

TJATUR ARI RASITA

 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 2.400.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah Insentif / Honor Guru Pendidikan Anak Usia
Dini PAUD/TK KB AZZAHRA Tahap I Kecamatan Jonggol
Kabupaten Bogor.

TERBILANG : # Dua JutaEmpat Ratus Ribu Rupiah #

Kabupaten Bogor, 4 Mei 2021

Yang Menerima Uang
Kepala PAUD AZZAHRA

TJATUR ARI RASITA

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : Rp. 2.400.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Hibah Insentif / Honor Guru Pendidikan Anak Usia
Dini PAUD/TK KB AZZAHRA Tahap I Kecamatan Jonggol
Kabupaten Bogor.

TERBILANG : # Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah #

Kabupaten Bogor, 4 Mei 2021

Yang Menerima Uang
Kepala PAUD AZZAHRA

TJATUR ARI RASITA