PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 3 MUJI RAHAYU
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG
Alamat : Dusun III RT/RW 014/003 Kampung Muji Rahayu Kec. Seputih Agung Kab. Lampung Tengah
NSS : 101120216493 - Kode Pos 34166 – Email : sdn3mujirahayu@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENNY SUPRIYATI, S.Pd
NIP : 19920716 2020 12 2008
Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Kepala SDN 3 Mujurahayu
Selaku penanggung jawab BOS
Alamat : Mujirahayu, Kecamatan Seputih Agung Kabupaten Lampung Tengah

1. Akan mempergunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) yang diterima sesuai
ketentuan dan Juknis BOS yang berlaku;
2. Tidak akan mempergunakan Dana BOS untuk kepentingan pribadi;
3. Dalam pelaksanaanya saya akan mempergunakan Dana BOS sesuai dengan rencana
Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang telah kami buat dan disetujui oleh Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Tengah;
4. Bersedia untuk membuat Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana BOS dalam
setiap Tahap pencairan kepada TIM BOS, sesuai dengan belanja yang telah dilakukan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/ atau dituntut ganti rugi dan/ atau
tuntutan lainya sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang- undangan yang
berlaku.
Demikian Pakta Intergritas ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mujirahayu, 4 Januari 2022

Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD
Negeri 3 Mujirahayu

Materai

HENNY SUPRIYATI, S.Pd

NIP. 19920726 2020 12 2008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 421.2/ 015/C.03/D.a.VI.01/2022

1. Nama Satuan Pendidikan : UPTD SD NEGERI 3 MUJIRAHAYU

2. Kode Organisasi :1-01.2-22.0-00.01
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD :188/1/Kep.DPA/B.a.VII.02/2021- 28 Oktober 2022
4. Kegiatan Dana BOS :Tahun Anggaran 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggungjawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS Tahap 1
(SATU) pada tahun anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS

1. Saldo BOS Reguler 2021 Rp. -
2. Saldo BOS Afirmasi / Kinerja 2021 Rp. -
3. Saldo Jasa Giro 2021 Rp. -

B. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp. 45.684.000,
2. Tahap II Rp. -
3. Tahap III Rp. -
Jumlah Penerimaan Rp. 45.684.000,

C. PENGELUARAN DANA BOS

1. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 35.534.000
2. Jenis Belanja Modal Rp. 10.150.000
3. Setor Jasa Giro 2021 Rp. -

Jumlah Pengeluaran Rp. 45.684.000

D. Sisa Dana BOS (A-B)

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. -
2. Sisa di Bank Rp. -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf (B) disimpan pada SDN 3 MUJIRAHAYU untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang- undangan .
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar dan mengakibatkan kerugian Daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mujirahayu, 31Maret 2022
Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD
Negeri 3 Mujirahayu

Materai

HENNY SUPRIYATI, S.Pd

NIP. 19920726 2020 12 2008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 421.2/ 025/C.03/D.a.VI.01/2022

1. Nama Satuan Pendidikan : UPTD SD NEGERI 3 MUJIRAHAYU

2. Kode Organisasi :1-01.2-22.0-00.01
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD :188/1/Kep.DPA/B.a.VII.02/2021- 28 Oktober 2022
4. Kegiatan Dana BOS :Tahun Anggaran 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggungjawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS Tahap 2 (DUA)
pada tahun anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS

1. Saldo BOS Reguler 2021 Rp. -
2. Saldo BOS Afirmasi / Kinerja 2021 Rp. -
3. Saldo Jasa Giro 2021 Rp. -

B. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp. -
2. Tahap II Rp. 60.912.000
3. Tahap III Rp. -
Jumlah Penerimaan Rp. 60.912.000

C. PENGELUARAN DANA BOS

1. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 39.222.950
2. Jenis Belanja Modal Rp. 21.689.050
3. Setor Jasa Giro 2021 Rp. -

Jumlah Pengeluaran Rp. 60.912.000

D. Sisa Dana BOS (A-B)

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. -
2. Sisa di Bank Rp. -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf (B) disimpan pada SDN 3 MUJIRAHAYU untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang- undangan .
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar dan mengakibatkan kerugian Daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mujirahayu, 31Agustus 2022
Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD
Negeri 3 Mujirahayu

Materai

HENNY SUPRIYATI, S.Pd

 NIP. 19920726 2020 12 2008

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 421.2/ 040 /C.03/D.a.VI.01/2022

1. Nama Satuan Pendidikan : UPTD SD NEGERI 3 MUJIRAHAYU

2. Kode Organisasi :1-01.2-22.0-00.01
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD :188/1/Kep.DPA/B.a.VII.02/2021- 28 Oktober 2022
4. Kegiatan Dana BOS :Tahun Anggaran 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggungjawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS Tahap 3(TIGA )
pada tahun anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS

1. Saldo BOS Reguler 2021 Rp. -
2. Saldo BOS Afirmasi / Kinerja 2021 Rp. -
3. Saldo Jasa Giro 2021 Rp. -

B. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp. -
2. Tahap II Rp. -
3. Tahap III Rp. 45.684.000
Jumlah Penerimaan Rp. 45.684.000

C. PENGELUARAN DANA BOS

1. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 44.209.000
2. Jenis Belanja Modal Rp. 1.475.000
3. Setor Jasa Giro 2021 Rp. -

Jumlah Pengeluaran Rp. 45.684.000,-

D. Sisa Dana BOS (A-B)

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. -
2. Sisa di Bank Rp. -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf (B) disimpan pada SDN 3 MUJIRAHAYU untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang- undangan .
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar dan mengakibatkan kerugian Daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mujirahayu, 31 Desember 2022
Kepala UPTD Satuan Pendidikan SD
Negeri 3 Mujirahayu

Materai
HENNY SUPRIYATI, S.Pd
NIP. 19920726 2020 12 2008