KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900/ /SPTJM-BOS/DINDIKBUD/SDN 1-PYG/2023

1 Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI 1 PAYUNG

2 Kode Satuan Pendidikan : 1.01.2.22.0.00.02.0000
3 Nomor / Tanggal DPA-SKPD : DPPA/B.1/1.01.2.22.0.00.02.0000/001/2023, 18 Oktober 2023
4 Kegiatan Dana BOS : Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dam material atas ke
penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pe
pada Semester 2 tahun anggaran 2023 dengan rincian Sebagai berikut :

A Saldo Awal Dana BOS : Rp -

B Penerimaan Dana BOS :

1 Tahap 1 : Rp
2 Tahap 2 : Rp

Jumlah Penerimaan -

C Pengeluaran Dana BOS :

1 Jenis Belanja Pegawai : Rp 10,800,000

2 Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp 59,991,700
3 Jenis belanja Modal : Rp 42,909,800
- Peralatan dan Mesin Rp 36,000,000
- Aset Tetap Lainnya Rp 6,909,800
Jumlah Pengeluaran 113,701,500

D Sisa Dana BOS ( A + B - C ) Rp (113,701,500)

Terdiri atas :
1 Sisa Kas Tunai : Rp 2,500
2 Sisa Bank : Rp (113,704,000)

Bukti - bukti di atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada Satuan Pendidikan SD Negeri 1 Payung. Untuk kele
dan Keperluan pemeriksaaan sesuai peraturan perundang - undangan. Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yan
kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kegugian daerah dikmaksud sesuai kewenangan saya be
perundang - undangan .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

1 Pajak Pungut : Rp 125,000

2 Pajak Setor : Rp 110,000
3 Pajak Belum Bayar : Rp
Toboali , 2 Agustu
Kepala Sekolah,

nama
NIP.
G JAWAB MUTLAK
KBUD/SDN 1-PYG/2023

mal dam material atas kebenaran realisasi

ng telah dipungut atas penggunaan Dana BOS

geri 1 Payung. Untuk kelengkapan Administrasi

ti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
suai kewenangan saya berdasarkan peraturan
Toboali , 2 Agustus 2023
Kepala Sekolah,

nama
NIP.
 KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 900/ /SPTJM-BOS/DINDIKBUD/SDN 1-PYG/2023

1 Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI 1 PAYUNG

2 Kode Satuan Pendidikan : 1.01.2.22.0.00.02.0000
3 Nomor / Tanggal DPA-SKPD : DPPA/B.1/1.01.2.22.0.00.02.0000/001/2023, 18 Oktober 2023
4 Kegiatan Dana BOS : Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dam material atas ke
penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pe
Semester 2 tahun anggaran 2023 dengan rincian Sebagai berikut :

A Saldo Awal Dana BOS : Rp -

B Penerimaan Dana BOS :

1 Tahap 1 : Rp 29,575,000
2 Tahap 2 : Rp 29,575,000
3 BOS Kinerja : Rp 22,500,000

Jumlah Penerimaan 81,650,000

C Pengeluaran Dana BOS :

1 Jenis Belanja Pegawai : Rp -

2 Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp 44,374,000
3 Jenis belanja Modal : Rp 37,276,000
- Peralatan dan Mesin Rp 30,000,000
- Aset Tetap Lainnya Rp 7,276,000
Jumlah Pengeluaran 81,650,000

D Sisa Dana BOS ( A + B - C ) Rp -

Terdiri atas :
1 Sisa Kas Tunai : Rp -
2 Sisa Bank : Rp -

Bukti - bukti di atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada Satuan Pendidikan SD Negeri 1 Payung. Untuk kele
Keperluan pemeriksaaan sesuai peraturan perundang - undangan. Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang m
daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kegugian daerah dikmaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan
undangan .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

1 Pajak Pungut : Rp 125,000

2 Pajak Setor : Rp 110,000
3 Pajak Belum Bayar : Rp
UNG JAWAB MUTLAK
NDIKBUD/SDN 1-PYG/2023

ktober 2023

ormal dam material atas kebenaran realisasi

yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada

Negeri 1 Payung. Untuk kelengkapan Administrasi dan

ersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
wenangan saya berdasarkan peraturan perundang -
Toboali , 2 Agustus 2023
Kepala Sekolah,

nama
NIP.