SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan
Dana BOS Triwulan II pada semester 1 tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai
berikut:

Nomor : 41 / SDN-43 /BOS / VI / 2020

1. NPSN : 10211852
2. NamaSekolah : SD Negeri 121243
3. KodeSekolah :........................................
4. Nomor/Tanggal DPASKPD :...........................................
5. Kegiatan DanaBOS
A. Saldo Awal April
Rp.304.840
DanaBOS
B. Penerimaan DanaBOS
1. TahapI Rp.0
2. TahapII Rp. 29.520.000
3. TahapIII Rp. 0
Jumlah Penerimaan Rp. 29.520.000

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 0
2. Jenis Belanja Barang &Jasa Rp. 0
3. Jenis Belanja Modal Rp. 0
JumlahPengeluaran Rp. 0

D. Sisa Dana BOS Rp. 29.824.840

Terdiri atas :
1. Sisa KasTunai Rp. 0
2. Sisa di Bank Rp. 29.824.840

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah SD NEGERI
121243 untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah,

Asri Robert P.Sinaga,S.Pd

NIP. 197207141996111001
Keterangan Nomor :
1. ( di isi dengan nomor dari sekolah )
2. ( di isi sesuai dengan NPSN )
3. ( di isi sesuai Nama Sekolah )
4. ( di isi sesuai Saldo pada akhir maret )
5. ( di isi sesuai Uang masuk tahap 2 )
6. ( di isi sesuai jumlah uang tahap 1 sampai tahap 3 yang ada )
7. ( di isi sesuai jumlah belanja pegawai kode rekening 5.2.1 pada BKU bulan 4 sampai
6)
8. ( di isi sesuai jumlah belanja barang dan jasa kode reking 5.2.2 pada BKU bulan 4
sampai 6 )
9. ( di isi sesuai jumlah belanja modal kode rekening 5.2.3 pada bulan 4 sampai 6 )
10. ( di isi sesuai jumlah belanja pegawai + belanja barang dan jasa + belanja modal
pada SPTJM )
11. ( di isi sesuai saldo awal + jumlah penerimaan - jumlah pengeluaran )
12. ( di isi sesuai sisa di tunai )
13. ( di isi sesuai sisa di bank )
14. ( di isi sesuai nama kepala sekolah )
15. ( di isi sesuai NIP kepala sekolah )