KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : …................................

1. Nama Satuan Pendidikan

2. Kode Organisasi
3. Nomor / tanggal DPA-SKPD
4. Kegiatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOSDA
pada semester II tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOSDA

Triwulan I Rp. 0.00
Triwulan II Rp. 0.00
Triwulan III Rp. 25,000,000.00
Triwulan IV Rp. 25,000,000.00 (+)
Jumlah Rp. 50,000,000.00

B. Pengeluaran :
1. Belanja Pegawai Rp. 10,000,000.00
2. Belanja Barang/Jasa Rp. 25,000,000.00
3. Belanja Modal Rp. 15,000,000.00 (+)
Jumlah Rp. 50,000,000.00

C. Sisa Dana BOSDA (A-B) Rp. 0.00

Bukti – bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada SMA/SMK/SLB/MA Swasta
dan MA Negeri ………………. Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
sesuai peraturan perundang-undangan.

Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan perundang – undangan.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya,

…….……..............…….., 31 Desember 2020

Kepala Sekolah,

………………………………...................
NIP. ……………………………