SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

1. Nama Sekolah : SMA Negeri I Sidoan

2. Kode Organisasi : 1.01.1.01.01
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.01.01.01.32.28.5.2
4. Kegiatan dana bos : 1.01. 1.01. 01.32.28

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah di pungut atas penggunaan dana BOS pada semester II tahun anggaran
2017 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana Bos

1. Triwulan I Rp.
2. Triwulan II Rp. 115.895.000
3. Triwulan III Rp. 85.792.000
4. Triwulan IV Rp. 65.813.000
Jumlah 267.500.000

B. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 36.000.000
2. Jenis Belanja Barang Dan Jasa Rp. 98.970.000
3. Jenis Belanja Modal Rp. 132.530.000
Jumlah 267.500.000

C. Sisa Dana BOS ( A – B )

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0
2. Sisa Di Bank Rp. 1.210.037
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B di simpan pada Satdikmen Negeri/Satdiksus Negeri
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah di maksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.