SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 900/ /427.41. /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS Reguler/ Kinerja
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS
Reguler pada Semester I /BOS Kinerja Tahun Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

1. NPSN : 20520723
2. Nama Sekolah : SD NEGERI KUTORENON 03
3. Kode Sekolah : 1.01.2.22.0.00.01.0000.405
4. Nomor/ Tanggal DPA SKPD : DPA/A.1/1.01.2.22.0.00.01.0000/001/2023,
02 Januari 2023
5. Kegiatan Dana BOS Reguler
A. Saldo Awal Dana BOS Reguler
1. Silpa tahun 2021 Rp 1.384,31
2. Silpa tahun 2022 Rp 123.616,00
Jumlah Saldo Awal Rp 125.000,31

B. Penerimaan Dana BOS

1. BOS Reguler Tahap I Rp 33.876.384,00
2. BOS Reguler Tahap II Rp -
3. BOS Kinerja Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 33.876.384,00

C. Pengeluaran Dana BOS Reguler

1. Jenis Belanja Operasi Rp 33.416.950,00
2. Jenis Belanja Modal Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp 33.416.950,00

D. Sisa Dana BOS Reguler

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 39.000,00
2. Sisa di Bank Rp 545.434,31
Rp 584.434,31
E. Sisa Dana BOS Kinerja
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp -
Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada SD NEGERI KUTORENON 03
untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang -
undangan.Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 30 Juni 2023

Kepala SD NEGERI KUTORENON 03

DRA. MIMIN PRAPTIWAHYUNINGSIH

NIP. 196609181986062001
Catatan :
Dicetak rangkap 3 dengan ketentuan :
- nomor surat ditulis manual (setelah kode 900/ …);
- kode lembaga pada nomor surat ditulis manual (setelah kode 427.41. …. );
- lembar pertama ditandatangani dengan ditempel materai Rp 10.000 terlebih dahulu;
- lembar kedua dan ketiga ditandatangani tanpa ditempel materai;
- SPTJM yang sudah ditandatangani dibubuhi stempel lembaga;
- dicetak dengan ukuran kertas folio/ F4.