PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 BATU SOPANG
Terakreditasi A
NPSN : 30400182 ; NSS: 301160108001 ; NIS:300060
Jalan Negara km. 144 Kabupaten Paser 76252 Telepon (0543) 5230763
Laman : sman1batusopang.sch.id. Posel : smansabatusopang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

No. 0001/SP2B/SMAN1.BS/Paser/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSNAS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOSNAS pada semester I
tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Dana BOSNAS (per 31 Desember 2022) Rp 2,108,975.00

B. Penerimaan Dana BOSNAS:
1. Tahap I Rp 658,811,025.00
2. Tahap II
Jumlah Penerimaan Rp 658,811,025.00

C. Pengeluaran Dana BOSNAS

1. Belanja Barang dan Jasa BOS Rp 416,945,025.00
2. Belanja Modal Peralatan dan Mesin BOS Rp 86,600,000.00
3. Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BOS Rp 155,000,000.00
Jumlah Belanja Rp 658,545,025.00

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 2,374,975.00

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 2,374,975.00
2. Sisa di Bank Rp - 0

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada SMA Negeri 1 Batu Sopang untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak
benar dan mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paser, 15 Juli 2023

Kepala Sekolah Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran,

materai

Rusdiansyah, S. Pd
NIP. 19660205 200012 1 004
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

No. 0001/SP2B/ / /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSNAS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOSNAS pada semester I
tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Dana BOSNAS (per 31 Desember 2022) Rp 800,000.00

B. Penerimaan Dana BOSNAS:
1. Tahap I Rp 500,000,000.00
2.Tahap II
Jumlah Penerimaan Rp 500,000,000.00

C. Pengeluaran Dana BOSNAS

1. Belanja Barang dan Jasa BOS Rp 300,700,000.00
2. Belanja Modal Peralatan dan Mesin BOS Rp 150,000,000.00
3. Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BOS Rp -
Jumlah Belanja Rp 450,700,000.00

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp 50,100,000.00

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp 100,000.00
2. Sisa di Bank Rp 50,000,000.00

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada SMA/SMK/SLB Negeri untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak
benar dan mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/kota, Juli 2023

Kepala Sekolah Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran,

materai

Drs.NN, MM
NIP.
Disesuaikan dengan nama sekolah

Diisi dari saldo Akhir Neraca FMIS , 31

Desember 2022

Diisi dari saldo akhir SP2B per 30 Juni 2022,

tidak termasuk dana diluar BOSNAS (Bunga
Bank,pajak, dll)

Disesuaikan dengan nama sekolah

Disesuaikan sesuai kota/kab asal

sekolah
Tanggal di sesuaikan Tanggal
Kegiatan