KUITANSI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti : ---(jangan diisi)---

Mata Anggaran : ---(jangan diisi)---

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Banyuasin

Jumlah uang :

Terbilang :

Untuk pembayaran : Dana Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan

Anak Usia Dini Tahun Anggaran 2021 Tahap Penyaluran II,
kepada Kecamatan
--(jangan diisi)--
Pangkalan Balai, ……………..…… 2021
Kepala ,

Materai 10000
…
&
Cap

NIK. .......diisi NIK KTP .......

Setuju dibebankan pada mata anggaran

berkenaan. lunas dibayar,

Pejabat Pengelola Bendahara Pengeluaran

Keuangan Daerah, BPKAD,

SUBAGIO, Ak., CA SUGENG RAHARJO, S.Sos

NIP. 19651023 198703 1 001 NIP. 19840211 200701 1 005

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik.

PPK-BPKAD,

RATIM, S.E., M.Si

NIP. 19820520 200701 1 009
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
(NPHD)
Nomor : --(jangan diisi)-- TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH BERUPA UANG KEPADA

--(jangan diisi)-- --(jangan diisi)-- --(jangan diisi)--

Pada hari ini RABU tanggal DUA PULUH A bulan NOVER tahun dua ribu dua
puluh satu bertempat di PANGKALAN BALAI, kami yang bertandatangan dibawah ini,
I. Nama : Dr. H. M. SENEN HAR, S.IP., M.Si
NIP : 19671016 198909 1 001
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA BUPATI BANYUASIN
Alamat : KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB BANYUASIN

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas, dan oleh karena itu sah mewakili
Pemerintah Kabupaten Banyuasin, demikian berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Banyuasin Nomor 1034/KPTS/BPKAD/2020 tanggal 30 Desember 2020 tentang Penetapan
Pejabat Yang Diberi Wewenang Untuk Menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah
Dan Berita Acara Penyerahan Hibah Berupa Uang Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Banyuasin Tahun Anggaran 2021, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
NIK : .......diisi NIK KTP .......
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Nomor Kontak :

Dalam hal ini bertindak sebagai penerima Hibah berupa uang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Sebelumnya PARA PIHAK masing-masing dalam kedudukannya tersebut menjelaskan dan

menerangkan dalam perjanjian ini hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
dan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banyuasin Nomor 1034/KPTS/BPKAD/2020
tanggal 30 Desember 2020 tentang Penetapan Pejabat Yang Diberi Wewenang Untuk
Menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah Dan Berita Acara Penyerahan Hibah
Berupa Uang Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten
Banyuasin Tahun Anggaran 2021, yang dilampiri lembar evaluasi/verifikasi usulan
hibah dan rekomendasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin
sebesar ()
b. bahwa PIHAK KEDUA sanggup menggunakan dana tersebut sesuai dengan Keputusan
Bupati Banyuasin Nomor ……/KPTS/Disdikbud/2021 tanggal ………………. 2021
tentang Penetapan Satuan Pendidikan Penyelenggara PAUD Penerima Dana Hibah
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Kabupaten
Banyuasin Tahun Anggaran 2021 Tahap Penyaluran II.

Atas dasar pertimbangan tersebut diatas, maka dengan ini PARA PIHAK sepakat
mengadakan perjanjian dalam hal pemberian Hibah dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut.
 DASAR HUKUM
Pasal 1

(1) Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
(2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah.
(3) Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 15 Tahun
2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 9
Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini dan Dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan.
(4) Peraturan Bupati Banyuasin Nomor 166 Tahun 2019 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring
dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banyuasin.

TUJUAN
Pasal 2

Tujuan penggunaan Hibah adalah digunakan untuk biaya operasional pembelajaran dan
dukungan biaya personal bagi anak yang mengikuti pendidikan anak usia dini.

BESARAN HIBAH
Pasal 3

Pihak Kedua tersebut diatas menerima hibah sebesar () berupa uang melalui rekening
Bank Sumsel Babel Nomor Rekening atas nama (fotocopy rekening koran bank terlampir)
dengan rincian sesuai usulan yang diajukan penerima hibah dan yang telah disetujui
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin serta dituangkan dalam
dokumen pakta integritas penerima hibah.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk:

a. menerima laporan penggunaan Hibah;
b. menerima pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah
yang diterima akan dipertanggungjawabkan sesuai dengan usulan yang telah
diverifikasi/evaluasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin;
c. menerima surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima akan digunakan sesuai dengan usulan yang telah diverifikasi/evaluasi
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
Menyerahkan Hibah kepada penerima hibah setelah menerima permintaan pencairan
dana Hibah dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan
dilampiri dokumen menurut ketentuan yang berlaku.
 Pasal 5

(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. membuka rekening bank atas nama penerima hibah atau yang dikuasakan;
b. menandatangani dan menyampaikan pakta integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan dipertanggungjawabkan sesuai
dengan usulan yang telah diverifikasi/evaluasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Banyuasin;
c. memanfaatkan dana Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 3;
d. menyampaikan laporan penggunaan dana Hibah kepada Bupati Banyuasin melalui
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), setelah diverifikasi oleh Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin;
e. menandatangani dan menyampaikan surat pernyataan tanggung jawab yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai usulan yang telah
diverifikasi/evaluasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin;
f. menandatangani bukti penerimaan uang;
g. menyimpan bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan.

TATA CARA PENYALURAN PENYERAHAN HIBAH

Pasal 6

(1) Penyaluran hibah dilakukan setelah ditandatangani NPHD dan pakta integritas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b dan usulan tertulis dari Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan melampirkan dokumen
persyaratan pencairan hibah uang menurut ketentuan.
(2) Penyaluran hibah berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung (LS)
kepada rekening penerima hibah atau yang dikuasakan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (2) huruf a.

TATA CARA PELAPORAN HIBAH

Pasal 7

(1) Penerima hibah berupa uang menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Bupati
Banyuasin melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), setelah diverifikasi oleh
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin.
(2) Laporan penggunaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun berdasarkan
bukti-bukti pengeluaran.
(3) Laporan penggunaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diserahkan selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai atau tanggal 10 bulan Januari tahun
anggaran berikutnya untuk kegiatan yang selesai dilaksanakan pada akhir tahun
anggaran berkenaan dan diarsipkan di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Banyuasin.
(4) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin menyerahkan pernyataan
rekap laporan penggunaan hibah yang sudah diverifikasi dan diarsipkan oleh Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin.
(5) Penerima hibah bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah
yang diterimanya.
(6) Laporan penggunaan hibah berikut bukti pendukungnya sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) menjadi obyek pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 SANKSI
Pasal 8

Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2)
huruf b, terdapat penggunaan hibah yang tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui,
penerima hibah yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 9

(1) Hal-hal lain yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
kemudian dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan
dengan perjanjian atas dasar kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Demikian perjanjian ini kami buat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala , a.n. Bupati Banyuasin
Sekretaris Daerah
Kabupaten Banyuasin,

Mataerai
10000 + cap

Dr. H. M. SENEN HAR, S.IP., M.Si

NIK. .......diisi NIK KTP ....... NIP. 19671016 198909 1 001

JANGAN TERTUKAR
PENANDATANGANAN
DAN CAP PAUD
(sebelah kanan diparaf Kepala SKPD
yang memverifikasi/evaluasi usulan
hibah)
JANGAN LUPA DICAP
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK : .......diisi NIK KTP .......
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Nomor Kontak :

Berkenaan Hibah berupa uang yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Banyuasin
melalui BPKAD/PPKD Kabupaten Banyuasin
Digunakan untuk biaya operasional pembelajaran dan dukungan biaya personal bagi anak
yang mengikuti pendidikan anak usia dini, sebesar () dengan ini menyatakan kesanggupan:
Mempertanggungjawabkan penggunaan hibah berupa uang sesuai dengan NPHD dan
Keputusan Bupati Banyuasin Nomor ……/KPTS/Disdikbud/2021 tanggal ……………….
2021 tentang Penetapan Satuan Pendidikan Penyelenggara PAUD Penerima Dana Hibah
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Kabupaten Banyuasin
Tahun Anggaran 2021 Tahap Penyaluran II.
Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Banyuasin melalui BPKAD/PPKD
Kabupaten Banyuasin rangkap 2 (dua) setelah diverifikasi oleh Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Banyuasin selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan
selesai dan tetap menjaga bukti-bukti pengeluaran atau bukti pendukung dari laporan
penggunaan hibah berupa uang serta bersedia menjadi obyek pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan.

--(jangan diisi)--
Pangkalan Balai, …………………… 2021
Mengetahui,
a.n. Bupati Banyuasin Yang menyatakan
Sekretaris Daerah Kepala ,
Kabupaten Banyuasin,

Materai
10000 + cap

Dr. H. M. SENEN HAR, S.IP., M.Si

NIP. 19671016 198909 1 001 NIK. .......diisi NIK KTP .......

JANGAN TERTUKAR
PENANDATANGANAN
DAN CAP PAUD

JANGAN LUPA DICAP

 BERITA ACARA PENYERAHAN HIBAH
Nomor--(jangan diisi)-- TAHUN 2021

--(jangan diisi)-- --(jangan diisi)-- --(jangan diisi)--

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu dua puluh
satu bertempat di PANGKALAN BALAI, kami yang bertandatangan dibawah ini,

1. Nama : Dr. H. M. SENEN HAR, S.IP., M.Si

NIP : 19671016 198909 1 001
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA BUPATI BANYUASIN
Alamat : KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB BANYUASIN
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIK : .......diisi NIK KTP .......
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Nomor Kontak :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Hibah berupa uang kepada PIHAK KEDUA sebesar ()
melalui rekening Bank Sumsel Babel Nomor Rekening atas nama (fotocopy rekening koran
bank terlampir), digunakan untuk biaya operasional pembelajaran dan dukungan biaya
personal bagi anak yang mengikuti pendidikan anak usia dini.
Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK
KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) kepada Bupati Banyuasin melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD) rangkap 2 (dua) setelah diverifikasi oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Banyuasin, tembusan disampaikan ke PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah kegiatan selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala , a.n. Bupati Banyuasin
Sekretaris Daerah
Kabupaten Banyuasin,

Materai
10000 + cap

Dr. H. M. SENEN HAR, S.IP., M.Si

NIK. .......diisi NIK KTP ....... NIP. 19671016 198909 1 001

JANGAN TERTUKAR
PENANDATANGANAN
DAN CAP PAUD
JANGAN LUPA DICAP
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK : .......diisi NIK KTP .......
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Nomor Kontak :

Berkenaan Hibah yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Banyuasin melalui
BPKAD/PPKD Kabupaten Banyuasin
Digunakan untuk biaya operasional pembelajaran dan dukungan biaya personal bagi anak
yang mengikuti pendidikan anak usia dini, sebesar ().

Dengan ini menyatakan bahwa:

Hibah yang telah diterima berdasarkan Berita Acara Penyerahan Hibah Nomor
--(jangan diisi)--
………………………………….. --(jangan diisi)--
tanggal …………………..
telah dipergunakan sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor
--(jangan diisi)--
………………………………….. --(jangan diisi)--
tanggal …………………..
Bukti-bukti pengeluaran atau bukti pendukung dari laporan penggunaan hibah tetap kami
jaga dan bersedia menjadi obyek pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.

--(jangan diisi)--
Pangkalan Balai, …………..……... 2021
Mengetahui,
a.n. Bupati Banyuasin Yang menyatakan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala ,
Kebudayaan Kabupaten Banyuasin,

Materai
10000 + cap

AMINUDDIN, S.Pd, S.IP., M.Si

NIP. 19711106 199412 1 001 NIK. .......diisi NIK KTP .......

JANGAN TERTUKAR
PENANDATANGANAN
DAN CAP PAUD

JANGAN LUPA DICAP

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENYAMPAIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
HIBAH BERUPA UANG BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI TAHUN ANGGARAN 2021 TAHAP PENYALURAN II

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
NIK : .......diisi NIK KTP .......
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Nomor Kontak :

2. Nama : .......diisi Nama Bendahara .......

NIK : .......diisi NIK KTP Bendahara .......

Jenis Kelamin : .......diisi JK Bendahara .......

Tempat/Tgl. Lahir : .......diisi TTL Bendahara .......

Jabatan : .......diisi Jabatan Bendahara .......

Alamat : .......diisi Alamat PAUD .......

Nomor Kontak : .......diisi No. HP Bendahara .......

Dengan ini menyatakan kesanggupan:

Mempertanggungjawabkan penggunaan hibah berupa uang sesuai dengan NPHD yang telah
ditandatangani dan sesuai Keputusan Bupati Banyuasin Nomor
……/KPTS/Disdikbud/2021 tanggal ………………. 2021 tentang Penetapan Satuan
Pendidikan Penyelenggara PAUD Penerima Dana Hibah Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Kabupaten Banyuasin Tahun Anggaran 2021
Tahap Penyaluran II, akan melaporkan dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
dengan batas waktu paling lambat 1 (satu) bulan setelah uang diterima kepada Bupati
Banyuasin melalui BPKAD Kabupaten Banyuasin setelah diverifikasi oleh Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin. Apabila laporan pertanggungjawaban belum juga
disampaikan sesuai dengan batas waktu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

--(jangan diisi)--
Pangkalan Balai, ……………… 2021
Kepala, Bendahara,

Materai
10000 + cap

…………………………………..
NIK. ………………………………….. NIK. …………………………………..

JANGAN LUPA DICAP