MEMORI SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA SEKOLAH SMA NEGERI YYYYYYYYYY

Dari:
SAHLI,
NIP.

Kepada:
........................
NIP. ...................................

Pada Tanggal 21 Juni 2021

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BOJONEGORO
SMA NEGERI YYYYYYYYYY
Alamat : Jln. Raya Mulyoagung No. 1122 Singgahan – Tuban 62361
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BOJONEGORO
SMA NEGERI YYYYYYYYYY
Alamat : Jln. Raya Mulyoagung No. 1122 Singgahan – Tuban 62361

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
Nomor : ………………

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan Juni tahun 2021, kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : yyyyyyyy
NIP : yyyyyyyy
Wakil Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban, berdasarkan penunjukan
rapat bersama Kacabdin Wilayah Bojonegoro dan wakil-wakil kepala sekolah
SMAN YYYYYYYYYY, yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.
2. Nama : ...................................
NIP : ...................................
Pelaksana Tugas Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban, berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Tanggal … Juni 2021
Nomor, ………………… yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua,
Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan serah terima jabatan dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua

menerima penyerahan tersebut berupa :
a. Jabatan Kepala Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang
berkaitan dengan jabatan tersebut.

2. Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi
sebagai akibat dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah
terima. Dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah
terima dilaksanakan.

3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan

bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh
masih didalam tanggung jawab masing-masing.
4. Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pada
poin 1 huruf b di atas dilampirkan pada berita acara ini sebagai berikut :
a. Lampiran 1 : Serah Terima Keuangan
b. Lampiran 2 : Serah Terima Inventaris
c. Lampiran 3 : Serah Terima Personil
d. Lampiran 4 : Serah Terima Siswa

Dibuat di : Tuban
Tanggal : 9 September 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Penyerahan, Yang menyerahkan,

.................................... tttttttttttttt
NIP. ........................... NIP. ...............

Saksi I, Saksi II, Saksi II,

___________________ ________________ ________________

Jabatan : Jabatan: Jabatan :

Mengesahkan,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Bojonegoro,

ADI PRAYITNO, S.Pd., M.M.

Pembina Tk I
NIP. 19700506 199802 1005
Lampiran 1:
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jumat tanggal YYYYYYYYYY yang bertanda tangan dibawah
ini, kami :

1. Nama lengkap : YYYYYYY

Jabatan : Kasi SMA PKLK
2. Nama lengkap : YYYYYYY
Jabatan : Pengawas SMA
3. Nama lengkap : DWI HANDAYANI,SE
Jabatan : Staf Subbag Tata Usaha

Sesuai dengan surat tugas : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah

Bojonegoro
Nomor : 800/ 621 /101.6.22/2021

Melakukan pemeriksaan BUKU KAS dari masing-masing bendahara yang

ditugasi Kepala Sekolah untuk mengelola keuangan di SMAN YYYYYYYYYY,
antara lain:
1. Nama lengkap : yyyyyyyyyyyyyyy
NIP : 19760821 200701 2 010
Jabatan : Bendahara BOS
Nomor Surat Penugasan : 800/008/101.6.21.16/2020

2. Nama lengkap : yyyyyyyyyyyyyyy

NIP : 19711216 200701 2 010
Jabatan : Bendahara BPOPP
Nomor Surat Penugasan : 800/0269/101.6.21.16/2019

3. Nama lengkap : yyyyyyyyyyyyyyy

NIP : 19711216 200701 2 010
Jabatan : Bendahara Partisipasi Masyarakat
Nomor Surat Penugasan : 800/0268/101.6.21.16/2019

4. Nama lengkap : yyyyyyyyyyyyyyy

NIP : 19670418 199512 2 003
Jabatan : Bendahara Koperasi Sekolah
Nomor Surat Penugasan : 800/004/101.6.21.16/2021

5. Nama : yyyyyyyyyyyyyyy
NIP : 19690206 199203 2 007
Jabatan : Bendahara Kantin Sekolah
Nomor Surat Penugasan : 800/004/101.6.21.16/2021

Berdasarkan hasl pemeriksaan Buku Kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusan itu kami menemui kenyataan sebagai berikut :
A. Sumber dana Bantuan Pemerintah

No Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 Dana BOS
a. Saldo BOS pada akhir 1 Juni
2020
b. Dana BOS tahap ..... Tahun 2020
c. Dana BOS tahap ..... Tahun 2021
d. Dana BOS tahap ..... Tahun 2021
e.
Jumlah dan Saldo Dana BOS
sampai dengan YYYYYYYYYY
(Berita acara pemeriksaan terlampir)
2 Dana Bantuan Khusus
a. Bantuan Pemerintah ...........
Sekolah Tahun 2020/2021
Jumlah dan Saldo
Dana Bantuan Khusus
sampai dengan 4 September
20212021
(Berita acara pemeriksaan terlampir)
3 Dana BPOPP
a. Saldo BPOPP pada akhir Juni
2020
b. Dana BPOPP ..... Tahun 2020
c. Dana BPOPP ..... Tahun 2021
d. Dana BPOPP ..... Tahun 2021
e.
Jumlah dan Saldo
Dana BPOPP sampai dengan 4
September 2021
(Berita acara pemeriksaan terlampir)
Jumlah Total 1, 2 dan 3

B. Sumber Dana Komite Sekolah/Partisipasi Masyarakat

No Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 Dana Partisipasi Masyarakat (PM)
a. Saldo Dana Partisipasi
Masyarakat pada akhir 1 Juni
2020
b. Dana Partisipasi Masyarakat
mulai 1 Juli 2020 sampai 4
September 2021
Jumlah dan Saldo
Dana PM sampai dengan 4 September
2021
(Berita acara pemeriksaan terlampir)
Jumlah Total (1 dan 2)

C. Sumber Dana Pendapatan Asli Sekolah

 No Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 Kantin Sekolah
a. Saldo Dana Kantin Sekolah pada
akhir 30 Juni 2020
b. Terima penghasilan Kantin
Sekolah mulai 1 Juli 2020 sampai
4 September 20212021
Jumlah dan Saldo
Kantin Sekolah sampai dengan
4 September 2021
(Berita acara pemeriksaan terlampir)
2 Koperasi Siswa
a. Saldo Dana Koperasi Siswa pada
akhir 1 Juni 2020
b. Koperasi Sekolah mulai 1 Juli
2020 sampai 4 September 2021
Jumlah dan Saldo
Koperasi Sekolah sampai dengan
4 September 2021
(Berita acara pemeriksaan terlampir)
Jumlah Total (1 + 2)

D. Posisi keuangan dari masing-masing Bendahara, antara lain:

Jenis Dana dan Saldo Bank Uang Selisih

No Saldo
Posisi Uang (Rp) tunai (Rp) (Rp)
1 Dana BOS
a. Saldo Bank
Jatim dengan
Nomor
rekening …….
b. Uang tunai di
Bendahara
BOS
c. Selisih

2 Dana Bantuan
Khusus
a. Saldo Bank
BNI dengan
Nomor
rekening .....
b. Uang tunai di
Bendahara ….
c. Selisih
3 Dana BPOPP
a. Saldo Bank
….. dengan
Nomor
rekening
0671002440
b. Uang tunai di
Bendahara ….
c. Selisih
 Jenis Dana dan Saldo Bank Uang Selisih
No Saldo
Posisi Uang (Rp) tunai (Rp) (Rp)
4 Dana Partisipasi
Masayarakat
a. Saldo Bank
BRI dengan
Nomor
rekening
6572010094805
30
b. Uang tunai di
Bendahara ….
c. Selisih
6.1 Dana Kantin
Sekolah
a. Saldo Bank
dengan Nomor
rekening …….
b. Uang tunai di
Bendahara ….
c. Selisih
6.2 Dana Koperasi
Sekolah
a. Saldo Bank
dengan Nomor
rekening …….
b. Uang tunai di
Bendahara ….
c. Selisih

E. Rekapitulasi Penerimaan dan Pengeluaran seluruh bendahara

Pengeluara
Penerimaan Saldo
No Uraian n
(RP) (Rp)
(Rp)
1 Dana BOS
1.1 Saldo BOS 30 Juni 2020
1.2 Penerimaan Dana BOS mulai
1 Juli 2020 sampai 4
September 2021
1.3 Pengeluaran mulai 1 Juli 2020
sampai 4 September 2021
2 Dana Bantuan Khusus
3 Dana BPOPP
3.1 Penerimaan Dana BPOPP
mulai 1 Juli 2020 sampai 4
September 2021
3.2 Pengeluaran mulai 1 Juli 2020
-
sampai 4 September 2021
4 Dana Partisipasi Masayarakat
4.1 Saldo dana pada 30 Juni 2020
4.2 Penerimaan dana mulai 1 Juli
2020 sampai 4 September
2021
4.3 Pengeluaran mulai 1 Juli 2020
sampai 4 September 2021
 Pengeluara
Penerimaan Saldo
No Uraian n
(RP) (Rp)
(Rp)
5 Dana Sumbangan lainnya
5.1 Saldo Dana Sumbangan
-
lainnya 30 Juni 2020
5.2 Penerimaan mulai 1 Juli 2020
-
sampai 4 September 2021
5.3 Pengeluaran mulai 1 Juli 2020
- -
sampai 4 September 2021
6 Dana Pendapatan Asli
Sekolah
6.1 Kantin Sekolah
a. Saldo 30 Juni 2020
b. Penerimaan mulai 1 Juli
2020 sampai 4 September
2021
c. Pengeluaran mulai 1 Juli
2020 sampai 4 September
2021
6.2 Dana Koperasi Siswa
a. Saldo akhir Juni 2020
b. Penerimaan mulai 1 Juli
2020 sampai 4 September
2021
c. Pengeluaran mulai 1 Juli
2020 sampai 4 September
2021
Jumlah Total

F. Hutang Piutang dan Tagihan Paritisipasi Masyarakat

1. HUTANG PIUTANG ---nihil----
2. Tagihan dana Partisipasi Masyarakat pada siswa (yang belum terbayar
hingga YYYYYYYYYY)
a. Dana Partisipasi kelas X sebesar Rp .
b. Dana Partisipasi kelas XI sebesar Rp ,
c. Dana Partisipasi kelas XII sebesar Rp ,
Jumlah total sisa tagihan hingga 4 September 2021 sebesar Rp............,-
(.............................................)

Tuban, 4 September 20212021

Yang diperiksa,

1. Nama lengkap : yyyyyyyy.

NIP : 19760821 200701 2 010
Jabatan : Bendahara BOS
Tanda Tangan :

2. Nama lengkap : yyyyyyyyy

NIP : 19711216 200701 2 010
 Jabatan : Bendahara BPOPP
Tanda Tangan :
3. Nama lengkap : yyyyyyyy
NIP : 19711216 200701 2 010
Jabatan : Bendahara Partisipasi Masyarakat
Tanda Tangan :

4. Nama lengkap : yyyyyyyyy

NIP : 19670418 199512 2 003
Jabatan : Bendahara Koperasi Sekolah
Tanda Tangan :

5. Nama : yyyyyyyyyyyyy
NIP : 19690206 199203 2 007
Jabatan : Bendahara Kantin Sekolah
Tanda Tangan :

6. Nama : yyyyyyyyy
NIP : 196303062006041005
Jabatan : Wakil Kepala Sekolah
Tanda Tangan :

Yang memeriksa,

Pemerika 1, Pemerika 2, Pemerika 3,

yyyyyy yyyyyyy yyyyyyyyy

Kepala Sub.Bagian Pengawas Pembina Staf Subbag Tata Usaha
Tata Usaha
Lampiran 1a: Tagihan Partisipasi Masyarakat

Jumlah Sisa yang Keringana Total yang

Yang sudah
Total PM belum di n yang belum di
NO. Nama Kelas dibayar
satu tahun bayar diberikan bayar
(Rp)
(Rp) (Rp) sekolah (Rp)

dst
JUMLAH
TOTAL

Tuban, YYYYYYYYYY
Kepala Sekolah

YYYYYYYYYY
NIP YYYYYYYYYY
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Oleh: Kepala Sekolah

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh April tahun 2021 yang bertanda tangan di
bawah ini, kami Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Nomor: 821.2/2153/212/2016 tanggal 30 Desember
2016

Nama : YYYYYYYYYY
NIP : YYYYYYYYYY

melakukan pemeriksaan kas kepada:

Nama : yyyyyyyyyyyyyyy.
NIP : 19760821 200701 2 010
Jabatan : Bendahara

yang berdasarkan Surat Keputusan No. 800/008/101.6.21.16/2020 tanggal 08

Januari 2020 ditugaskan dengan pengurusan uang BOS

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami

menemui kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang kertas bank, uang logam Rp xxxxx,-
b) Saldo Bank Rp xxxxxx,-
c) Surat Berharga dll Rp ,-
Jumlah Rp xxxxxx,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp xxxxxx,-
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp -

Tanggal, YYYYYYYYYY
Bendahara/Pemegang Kas, Kepala SMAN YYYYYYYYYY,

yyyyyyyyyyyyyyyyyy. YYYYYYYYYY
NIP 19760821 200701 2 010 NIP YYYYYYYYYY

Diketahui,
Ketua Komite YYYYYYYY ______________
Guru/Wakasek YYYYYYYY. ______________
YYYYYYYY. ______________
Lampiran : ……

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Oleh: Kepala Sekolah

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Mei tahun 2020 yang bertanda tangan
di bawah ini, kami Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban, yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Nomor: 821.2/2153/212/2016 tanggal 30 Desember
2016

Nama : YYYYYYYYYY
NIP : YYYYYYYYYY

melakukan pemeriksaan kas kepada:

Nama : yyyyyyyyyyyyy.
NIP : 19711216 200701 2 010
Jabatan : Bendahara

yang berdasarkan Surat Keputusan No. 800/0269/101.6.21.16/2019 tanggal 18 Juli

2019 ditugaskan dengan pengurusan uang Partisipasi Masyarakat

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami

menemui kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang kertas bank, uang logam Rp ,-
b) Saldo Bank Rp xxxxx,-
c) Surat Berharga dll Rp xxxxxx
Jumlah Rp xxxxxx,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp xxxxxxx,-
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp ,-

Tanggal, YYYYYYYYYY
Bendahara/Pemegang Kas, Kepala SMAN YYYYYYYYYY,

yyyyyyyyyyy. YYYYYYYYYY
NIP yyyyyyyyyyy NIP YYYYYYYYYY

Diketahui,
Ketua Komite YYYYYYYY ______________
Guru/Wakasek YYYYYYYY. ______________
YYYYYYYY. ______________
Lampiran : ……

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Oleh: Kepala Sekolah

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Mei tahun 2020 yang bertanda tangan
di bawah ini, kami Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 821.2/2153/212/2016 tanggal 30 Desember
2016

Nama : YYYYYYYYYY
NIP : xxxxxxxx

melakukan pemeriksaan kas kepada :

Nama : xxxxxxxx
NIP : xxxxxxxxxx
Jabatan : Bendahara

yang berdasarkan Surat Keputusan No. 800/0268/101.6.21.16/2019 tanggal 18 Juli

2019 ditugaskan dengan pengurusan uang Dana BPOPP

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami

menemui kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang kertas bank, uang logam Rp ,-
b) Saldo Bank Rp ,-
c) Surat Berharga dll Rp ,-
Jumlah Rp ,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp ,-
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp ,-

Tanggal, YYYYYYYYYY
Bendahara/Pemegang Kas, Kepala SMAN YYYYYYYYYY,

yyyyyyyyyyyy YYYYYYYYYY
NIP yyyyyyyyyyyyyy NIP YYYYYYYYYY

Diketahui,
Ketua Komite YYYYYYYY ______________
Guru/Wakasek YYYYYYYY. ______________
YYYYYYYY. ______________
Lampiran : ……

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Oleh: Kepala Sekolah

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Mei tahun 2020 yang bertanda tangan
di bawah ini, kami Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 821.2/2153/212/2016 tanggal 30 Desember
2016
Nama : YYYYYYYYYY
NIP : YYYYYYYYYY

melakukan pemeriksaan kas kepada:

Nama : yyyyyyyyyyyy
NIP : 19670418 199512 2 003
Jabatan : Guru
yang berdasarkan Surat Keputusan No. 800/004/101.6.21.16/2021 tanggal 4
Januari 2021 ditugaskan dengan pengurusan uang Koperasi Siswa SMAN
YYYYYYYYYY.

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami

menemui kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang kertas bank, uang logam Rp ,-
b) Saldo Bank Rp xxxxxxx,-
c) Surat Berharga dll Rp
Jumlah Rp xxxxxxx,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp xxxxxxxx,-
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp ,-

Tanggal, YYYYYYYYYY
Bendahara/Pemegang Kas, Kepala SMAN YYYYYYYYYY,

Dra. Hj. ENDANG PUJI RAHAYU YYYYYYYYYY

NIP 19670418 199512 2 003 NIP YYYYYYYYYY

Diketahui,
Ketua Komite YYYYYYYY ______________
Guru/Wakasek YYYYYYYY. ______________
YYYYYYYY. ______________
Lampiran : ……

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Oleh: Kepala Sekolah

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Mei tahun 2020 yang bertanda tangan
di bawah ini, kami Kepala SMA Negeri YYYYYYYYYY Kab. Tuban yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 821.2/2153/212/2016 tanggal 30 Desember
2016
Nama : YYYYYYYY
NIP : YYYYYYYY

melakukan pemeriksaan kas kepada:

Nama : YYYYYYYY.
NIP : YYYYYYYY
Jabatan : YYYYYYYY

yang berdasarkan Surat Keputusan No. 800/004/101.6.21.16/2021 tanggal 4

Januari 2021 ditugaskan dengan pengurusan uang Kantin Sekolah.

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami

menemui kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:

a) Uang kertas bank, uang logam Rp xxxx,-
b) Saldo Bank Rp ,-
c) Surat Berharga dll Rp ,-
Jumlah Rp xxxxx,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp xxxxx,-
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp ,-

Tanggal, YYYYYYYYYY
Bendahara/Pemegang Kas, Kepala SMAN xxxxxxxx,

YYYYYYYY. YYYYYYYY
NIP YYYYYYYY NIP YYYYYYYY

Diketahui,
Ketua Komite YYYYYYYY ______________
Guru/Wakasek YYYYYYYY. ______________
YYYYYYYY. ______________
Lampiran 2:
Dokumen Inventaris hingga 4 September 2021
Seuai dengan KIP/KIB dll (harap dilampirkan)

Tuban, 4 September 2021

Kepala SMAN xxxxxxx,

Drs. YYYYYYYY
NIP vvvvvvvvvv
Lampiran 3:
Dokumen Personalia dengan pembagian tugasnya
DATA PERSONALIA BESERTA PEMBAGIAN TUGASNYA
SMA NEGERI X TUBAN TP 2019/2020

PANGKA
NO NAMA NIP TUGAS POKOK TUGAS TAMBAHAN KETERANGAN
T / GOL
19680929 199512 1
1 DARUSMAN, S.Pd.,M.Pd IV/a Kepala Sekolah Kepala Sekolah
001
19870521 201903 2
2 ARI FITRIAWATI, S.Pd. III/a Guru Kimia Waka Kurikulum
010
19910815 202012 2
3 LAILYA NUGRAHENI, S.Pd.Gr III/A Guru bk Waka Humas
017

4 ASTRIA DYAH WILUJENG, S.Pd - - Guru Geografi Waka Sarpras

5 LIA NI’MATUL M. A., S.Pd.Gr - - Guru Sejarah Waka Kesiswaan

PRIYO TEGUH KUSMANTO,

6 - - Guru Penjas Tim Kesiswaan
M.Pd
Bendahara
7 WINARSIH, S.T - - Guru Kimia Pelaksana
BOS/BPOPP

8 TEGUH ARI WINTARTO, S.PD - - Guru Biologi Ka KOPSIS

9 AHMAD WAHYUDI, S.T - - Guru PKWU Wali Kelas

Guru Bahasa
10 AYU WINASIS, S.Pd - - Wali Kelas
Inggris

11 ELWI WIADAH, S.Sos.I - - Guru Bahasa Jawa Wali Kelas

12 ASRIANI, S.Pd - - Guru Matematika Wali Kelas

13 ANIS AFRILINA, S.Pd - - Guru Matematika Wali Kelas

Guru Bahasa
14 MAMIEK AVIVAH, S.Pd - - Wali Kelas
Indonesia

15 EMI MASHULAH, S.Ag - - Guru PAI -

16 MARIS ANGGRAENI, S.H - - Guru PPKn -

17 NANJIM, S.E - - Guru Ekonomi -

18 MOH. FUDIN ARIF, S.Pd.,M.Pd 196903181994011003 IV/B Ka Sub Bag TU -

19 PRANYOTO 196507051986031038 III/B Staf Sarpras -

20 DAIMUNTAHA, S.Pd - - Staf Sarpras -

21 ANDIK TRIYONO, S.E - - Bendahara Gaji -

22 MULTAZHIM, S.E - - Operator Sekolah -

23 NOVITA MEGASARI - - Staf Persuratan -

24 EKO HARIYANTO Staf Kebersihan -

25 CHOMAYATI, S.Pd - - Staf Perpustakaan -

26 HASTUTIK SANIPAH, S.E - - Bendahara Komite -

27 ANAMUL KHOIR - - Kamanan -

Tuban, YYYYYYYYYY
Kepala SMAN YYYYYYYYYY,

YYYYYYYYYY
NIP YYYYYYYYYY
Lampiran 4:
Dokumen Rekapitulasi Jumlah siswa
DATA SISWA
SMA NEGERI X TUBAN TP 2020/2021

No Kelas MIPA (Jumlah) IPS (Jumlah) Jumlah Total Jumlah

Rombel L P Rombel L P Rombel L P Siswa
1 Kelas X 1 13 18 1 13 17 2 26 35
2 Kelas XI 1 12 19 1 15 15 2 27 34
3 Kelas XII 1 15 13 1 15 13 2 30 26
Jumlah 3 40 52 3 43 45 6 83 95 178

Tuban, YYYYYYYYYY
Kepala SMAN YYYYYYYYYY,

YYYYYYYYYY
NIP YYYYYYYYYY
Catatan:
Agar Pemeriksaan dapat berjalan dengan baik, maka sekolah perlu
menyiapkan :
1. Buku Kas Umum untuk masing-masing sumber dana
2. Buku bantu kas untuk masing-masing sumber dana
3. Bukti pembayaran untuk masing-masing sumber dana
4. Buku rekening untuk masing-masing sumber dana
5. Bendahara terkait
6. Dll.