CATATAN :

1. KEPALA SEKOLAH TANDA TANGAN

DISEBELAH KIRI, KENA SETENGAH
MATERAI, STEMPEL KENA MATERAI
2. BENDAHARA TANDANTANGAN SEBELAH
KANAN, KENA SETENGAH MATERAI
3. DOKUMEN SPTJ DISERAHKAN WAJIB
BERMATERAI ASLI (BUKAN FOTOCOPY)
 KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH REGULER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan :

dengan ini menyatakan menerima dana BOS yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Tahun
Anggaran 2023, dengan uraian sebagai berikut :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Bank :
Nomor Rekening :
Nama Rekening :
Pagu Dana BOS (1 Tahun) : Rp. ……………………………,- (terbilang)

dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal dan ketentuan sebagai berikut :
1. Melaksanakan program BOS secara partisipatif, transparan, akuntabel, demokratis, efektif dan efisien, tertib
administrasi dan pelaporan;
2. Menggunakan dana BOS yang diterima tersebut untuk membiayai operasional sekolah sesuai dengan
Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) yang telah disusun dengan mengacu pada Peraturan Menteri
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 63 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Dana Bantuan Operasional Satuan Pendidikan Tahun 2022;
3. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam RKAS telah disusun mengikuti ketentuan dan
merupakan harga yang paling ekonomis;
4. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis, dan keuangan terhadap pengelolaan, pembelanjaan,
dan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS);
5. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai ketentuan yang berlaku secara tepat waktu;
7. Jumlah Peserta Didik merupakan jumlah Peserta Didik yang memiliki NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
pada Satuan Pendidikan Penerima Dana BOS berdasarkan data pada Aplikasi Dapodik tanggal 31 Agustus
tahun anggaran sebelumnya;
8. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan Kerugian Negara, saya
bersedia menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas Negara;
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) ini dibuat paling sedikit rangkap 3 (tiga), setiap lembar bermaterai
10.000 sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

………………., ………………………. 2023

Kepala……………………………………… Bendahara Dana BOS

Materai
10000

………………………………………………… …………………………………………………
NIP. …………………………………………. NIP. ………………………………………….