PEMERINTAH PROVINS!

SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
Jalau Tcuku Cik di Tirn No. 1-D Tclcpon (061) 4156650, 4156750, Fax (061) 4156550
M E D A N- 20152

Medan, 13 Maret 2019

Nomor goo;.3568/Subbag Kcu/111/2019
Lampiran: 1 (satu) Set Kepada Yth. :
Si rat Pen ting Kepala SMA/SMK/SDLB/
Hal Pelaksanaan Program BOS SMPLB/SMALB/SLB
Tahun Anggaran 20 19 N egeri/ Swasta
di
Tcmpat

Mcnindaklanjuti Pcraturan Menteri Pcndidikan dan

Kebudayaan nomor 3 Tahun 2019 tcntang Pctunjuk Tcknis
Bantuan Opcrasional Seko!ah Rcguler, dcngan in i kami sampaikan
ha! - ha! sebagai bcrikut:

1. Satuan Pendidikan Menengah Negeri dan Satuan Pendidikan

Khusus Negeri :
a. Mcnginput RKAS kc dalam aplikasi RKAS Online pada laman
www. bos. disdik. sumutprou.qo. id;
b. Mcngirimkan hardcopy hasil cctak dari RKAS Online yang
sudah ditandatangani oleh Kcpala Sckolah, Bendahara BOS
dan Komitc Sckolah;
c. Mcmbual dan mengirimkan Surat Pcrnyataan Tanggung
Juwab;
d. Membuat dan mcngirimkan Surat Kcputusan Tim Manajcmcn
BOS di Sckolah;
c. Membual dan mcngirimkan Biodata Kcpala Sckolah,
Bcndahara BOS dan Operator Sckolah;

Point a sampai dcngan c paling lam bat tanggal 20 Maret 2019

sudah ditcrima di Dinas Pcndidikan Provinsi Sumatcra Utara
mclalui Sckrctariat Tim Manajemen BOS Provinsi Sumatera Uturu
pada jam kcrja.

2. Satuan Pendidikan Menengah Swasta dan Satuan Pendidikan

Khusus Swasta :
a. Mcnginput RKAS kc dalam aplikasi l�KAS Online pada laman
www.bos.disdik.sumulprov.go.id;
b. Mcngirimkan hardcopy hasil cctak dari RKAS Online yang
sudah ditandatangani oleh Kepala Sckolah, Bcndahara BOS
dan Komite Sckolah;
c. Mengirimkan Naskah Pcrjanjian Hibah (NPJ-1) ;
d. Mengirimkan Surat Kcputusan Pcngangkatan Kcpala Sekolah
dari Yayasan yang masih bcrlaku;
c. Mengirimkan Surat Pengangkatan Bcndahara BOS Tahun
Anggaran 2019;
I, Mcngirimkan Surat Pcrnyaiaan Yayasan scdang tidak dalarn
masalah/proscs hukum;
g. Mcngirimkan Akle Yayasan yang masih berlaku;
h. Mengirimkan Surat Izin Opcrasional dan Akreditasi sekolah
vane: masih berlaku:
 2

Mcnuu uuk.m Sur,..11 lvc-pu t u s.m Tim Mun.tjc-rru-n IH )S d1

Sckolah.
J. Mcugu-imkan Biodutu Kcpala St·kolah, Bcndahara IJOS clan
Opc-rntor Sckolah;

Point a su m put dcngan j paling ln m ba t tanggal 20 Ma rc-t 201(}

eudnh duc-ri ma di Dina s Pcnrl1<i1kan Provinsi Sumaicra Utaru
mc-Inlui Sc-krct ariut Tim Man.nr-rru-» f\()S Provm-n Surnatr-ra Utnr-a
pada Jam kc-rja.

Dcrnikian disampaikan. ata s pcrhauan dan kcrjasarnanva

diucapkan t crim.i kn srh.

;AO, M.M
MA MAOYA
Tembusan Yth. : 41983011001
(luhcrnur Sumau-ra lJt�irA s(•hag;:it laporan
k1·r,1J,1 lc1b;1ng Utnd', I'( 11d1d1k<JII l'J"OVl!\�I
Ut.ir., ",( Sum,lll'!.J Ll,1',I
'-11rn,1IC1d
h:c111.i MI\I\S S\rll\/Sf\..11'. 1'1\1.h: �,· Strn1,111·1,1
L t .t r.:
St:hn t.mat Ttm Vi,Lrl,IJ('tnt'll HOS l'rm 111s1
Surnatcra lJlm:-t
 KOP SURAT (SEKOLAH NEGERI)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan : Kepala SMA/SMK/SDLB/SLB Negeri ....................................................................................................

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan : Bendahara BOS SMA/SMK/SDLB/SLB Negeri ....................................................................................

dengan ini menyatakan menerima dana BOS yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Tahun
Anggaran 2019, dengan uraian sebagai berikut :
Nama Sekolah :-
Alamat :-
Kecamatan :-
Kab/Kota :-
Bank :-
Nomor Rekening :-
Nama Rekening :-
dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-haldan ketentuan sebagai berikut :
1. Melaksanakan program BOS secara partisipatif, transparan, akuntabel, demokratis, efektif dan efisien,
tertibadministrasi,dan pelaporan;
2. Menggunakan dana BOS yang diterima tersebut untuk membiayai operasional sekolah sesuai dengan Rencana
Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) yang telah disusun dengan mengacu pada Peraturan Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2019;
3. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam RKAS telah disusun mengikuti ketentuan dan
merupakan harga yang paling ekonomis;
4. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis, dan keuangan terhadap pengelolaan, pembelanjaan, dan
pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS);
5. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai ketentuan yang berlaku secara tepat waktu;
7. Dalam hal terdapat perubahan jumlah siswa pada Sekolah yang berpengaruh terhadap jumlah dana BOS, maka
dilakukan penyesuaian jumlah dana BOS pada Sekolah dimaksud;
8. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan Kerugian Negara, saya bersedia
menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas Negara;
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) ini dibuat paling sedikit rangkap 3 (tiga), setiap lembar bermaterai
6000 sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Kepala……….

---
NIP.--
 KOP SEKOLAH (NEGERI/SWASTA)

IDENTITAS SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH :
2 ALAMAT SEKOLAH :
3 NPSN :
4 NOMOR SIOP/PENDIRIAN :
5 TANGGAL SIOP/PENDIRIAN :
6 AKREDITASI/TAHUN :
7 STATUS TANAH/GEDUNG :
8 TAHUN BERDIRI :
9 E-MAIL SEKOLAH :

KEPALA SEKOLAH
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL :
4 NO. HP :
5 NO. WA :
6 E - MAIL :

BENDAHARA
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL :
4 NO. HP :
5 NO. WA :
6 E - MAIL :

OPERATOR SEKOLAH
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL :
4 NO. HP :
5 NO. WA :
6 E - MAIL :

……….., …………………. 2019

KEPALA SEKOLAH ……………….

NAMA
PANGKAT
NIP.