PEMERINTAH PROVINSI ACEH

DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI 2 PEUREULAK

Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Km. 391 Desa Seuneubok Aceh, Propinsi Aceh

Email: smk.dua@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaKepalaSekolah : ZULKARNAIN,S.Pd, M.Pd
NamaSekolah : SMK Negeri 2 PEUREULAK
AlamatSekolah : JL.Medan-Banda Aceh. GP.Seuneubok Aceh

Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh baikmaterii lmaupun non

materiilataspenggunaandanabantuanpadaPPPPTK BBLTahun 2017
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan pada PPPPTK BBL
T a hu n 2 0 1 7 tersebut mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Bukti-bukti pengeluaran terkai tpenggunaan dana bantuan pada Pusat Pembelajar
Program Keahlian Ganda Tahun 2017 disimpan sesuai
denganketentuanpadapenerimabantuanuntukkelengkapanadiministrasidankeperluanaparat
pengawasfungsional.

Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya.

Peureulak, 6 Maret 2017

Kepala SMK. Negeri 2 Peureulak

(ZULKARNAIN,S.Pd, M.Pd)
NIP.19630209 198703 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PEUREULAK
Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Km. 391 Desa Seuneubok Aceh, Propinsi Aceh

Email: smk.dua@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawahini:

NamaKepalaSekolah : ZULKARNAIN,S.Pd, M.Pd

No.Telp/HP : 0852 7512 4335

NamaSekolah : SMK Negeri 2 PEUREULAK

AlamatSekolah : JL.Medan-Banda Aceh

No.TelpSekolah : ……………………………………………

Menyatakansebagaiberikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upay apencegahan danp emberantasan korupsi, kolusi, dan
nepotisme serta tidak melibat kan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif,
danakuntabeldalammelaksanakanpekerjaansesuaidenganperjanjiankerjasama;
4. Menghindar ipertentangan kepentingan(conflict of interest) dalam pelaksanaan pekerjaan;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Bila saya melanggar hal -hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.

Peureulak, 6 Maret 2017

Kepala SMK. Negeri 2 Peureulak

(ZULKARNAIN,S.Pd, M.Pd)
NIP.19630209 198703 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PEUREULAK
Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Km. 391 Desa Seuneubok Aceh, Propinsi Aceh

Email: smk.dua@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELAKSANAKAN PEKERJAAN
SESUAI DENGAN KETENTUAN/PERSYARATAN DALAM PETUNJUK TEKNIS
Yang bertandatangan di bawahini:
NamaKepalaSekolah :ZULKARNAIN, S.Pd, M.Pd
No.Telp/HP : 0852 7512 4335
Dalamhalinibertindakuntukdanatas:
NamaSekolah :SMK Negeri 2 Peureulak
AlamatSekolah : JL.Medan-Banda Aceh
No.TelpSekolah :
No. Rekening Bank Sekolah : 043-10026600184
Nama Bank : Bank Aceh
Cabang Bank : Peureulak

Dengan ini menyatakan hal-halsebagaiberikut:

1. Kami setuj u untuk meneri ma bantuan sebesar Rp.279.353.000 dan
Kami sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan mekanisme dan persyaratan
dalam PetunjukTeknis;
2. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut diatas sampai dengan enampuluh(60)
hari kalender sejak dana bantuanditerima;
3. Kami sanggup membuat laporan pertanggung jawaban baik fisik dan keuangan denganbenar
dan diserahkan kepada PPPPTK BBL;
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh
k e g i a t a n t e r m a s u k pertanggung jawaban penerimaan dan pengunaan dana bantuan;
5. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk
pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi
penyimpangan.
Demikiansuratpernyataankesediaanini kami buatdengansadardanpenuh rasa tanggungjawab.
Peureulak, 6 Maret 2017
Kepala SMK. Negeri 2 Peureulak

(ZULKARNAIN,S.Pd, M.Pd)
NIP.19630209 198703 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PEUREULAK
Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Km. 391 Desa Seuneubok Aceh, Propinsi Aceh

Email: smk.dua@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLembaga : SMK Negeri 2 Peureulak

AlamatLembaga : JL.Medan –Banda Aceh
NamaBantuan : B a n t u a n P e m e r i n t a h p a d a P P P P T K B B L Tahun 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ZULKARNAIN, S,Pd, M.Pd menyatakan bahwa
saya
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleha para pengawas
fungsional pemerintah.
Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansesungguhnya.

Peureulak, 6 Maret 2017

Kepala SMK. Negeri 2 Peureulak

(ZULKARNAIN,S.Pd, M.Pd)
NIP.19630209 198703 1 007
 Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti Kas : ....................

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Nomor : ................................................

Sudah Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Program KeahlianGanda dari :

...................................
Jumlah Uang : Rp. ...................................
Terbilang : .................................................................................................................
Untuk Pembayaran : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

..................., .....................2016
Penerima

................................................

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

Penanggungjawab Kegiatan, Lunas dibayar tgl. ...................
Bendahara,
.......................................... ...........................................
NIP NIP

Note :

Bapakdanibukepala SMK penerimabantuan Program KeahlianGandamohonsemua format

diisidantanggalsuratdibuat 6 Maret 2017.

Format tersebutdigunakanuntuksyarat proses penyalurandanabantuan program keahlianganda

Demikian kami sampaikanataskerjasama yang baik kami ucapkanterimakasih

PPK Program KeahlianGanda

Wiono, S.Pd