PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER WRINGIN
Jl. Raya RaungTelp. (0332) 321 420
e-mail : pkm.sumberwringin@gmail.com
KECAMATAN SUMBER WRINGIN
BONDOWOSO
Kode Pos : 6828

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 N a m a / NIP : AISYAH SUSANTI, A.Md.Keb / 199207282020122009

2 Tempat / Tanggal lahir : Bondowoso, 28 Juli 1992
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam / Kristen / Hindu / Budha
5 Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana / Terampil - BIDAN
7 Pangkat / Golongan : - / (II/ c)
8 Pada Instansi, Dep / Lembaga : DINAS KESEHATAN
9 Masa Kerja Golongan : 3 TAHUN 0 BULAN
10 Digaji menurut PP 30 : Tabel Gapok 2021-02-01 Rp. 1.841.440,00
11 Alamat : Desa Wonosari RT 26 RW 08
Kec. Wonosari Kab. Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………….
Dengan penghasilan sebesar Rp. …………………………………
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan /

No.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
1. Aisyah Susanti 28/07/1992 7/30/2015 CPNS
2. Mochammad Alim Effendi 5/8/1989 7/30/2015
3. Mochammad Abyan Satria Fesya 4/18/2016
4. Khofifah Inara Almira Fesya 7/1/2018

d Jumlah anak seluruhnya : - yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang Undang
yang berlaku dan mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Bondowoso, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Menerangkan
 Sumberwringin

dr Agoes Soetanto AYU AULIA, S.KM.

NIP. 19670822 200604 1 003 NIP. 19961023 202012 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER WRINGIN
Jl. Raya RaungTelp. (0332) 321 420
e-mail : pkm.sumberwringin@gmail.com
KECAMATAN SUMBER WRINGIN
BONDOWOSO
Kode Pos : 6828

1 N a m a / NIP
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Status Kepegawaian
6 Jabatan Struktural / Fungsional
7 Pangkat / Golongan
8 Pada Instansi, Dep / Lembaga
9 Masa Kerja Golongan
10 Digaji menurut PP 30
11 Alamat / Tempat Golongan
.
: AYU AULIA, S.KM. / 199610232020122003
: Banyuwangi,23 Oktober 1996
: Perempuan
: Islam / Kristen / Hindu / Budha
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Ahli Pertama - Penyuluh Kesehatan
: - / (III/ b)
: DINAS KESEHATAN
: 0 TAHUN 0 BULAN
: Tabel Gapok 2021-02-01 Rp. 2.063.520,00
: Dusun Sukopuro Wetan RT 02 RW 01 Desa Sukonatar
Kec. Srono Kab. Banyuwangi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………….
Dengan penghasilan sebesar Rp. …………………………………
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan /

No.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
1. Ayu Aulia 23/10/1996 26/12/2020 CPNS
2. Rendra Ervianto 8/3/1995 27/12/2020 SWASTA

d Jumlah anak seluruhnya : - yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang Undang
yang berlaku dan mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
 Bondowoso, 18 Januari 2021
Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Menerangkan
Jambesari Darus Sholah

dr Agoes Soetanto AYU AULIA, S.KM.

NIP. 19670822 200604 1 003 NIP. 19961023 202012 2 003
OWOSO

RINGIN
20
.com
GIN

Model DK

ARGA

07282020122009

sebulan
sebulan

Keterangan
Ditunjang
Ditunjang
Ditunjang
Ditunjang

ternyata

o, 18 Januari 2021

Menerangkan
AULIA, S.KM.
1023 202012 2 003

OWOSO
N
IN
20
.com
GIN

1 Desa Sukonatar

sebulan
sebulan

Keterangan
Ditunjang
Ditunjang

ternyata
o, 18 Januari 2021

Menerangkan

AULIA, S.KM.
1023 202012 2 003